日前，美國參議員就美國高藥價問題向三位大型制藥公司首席執(zhí)行官提出質(zhì)詢，會議進行了將近三個小時，攻守雙方，一邊是佛蒙特州參議員，美國參議院健康、教育、勞工和養(yǎng)老金 (HELP) 委員會主席Bernie Sanders，另一面是默沙東、強生和BMS的CEO Robert Davis, Joaquin Duato和Chris Boerner。

       美國高藥價的眾矢之的：PBM

       論辯雙方在這場聽證會中的討論焦點，不出意外地集中到了藥品福利管理者 (PBM) 的身上，他們是代表健康保險公司來進行處方藥福利管理的中間人。當猶他州共和黨參議員Mitt Romney詢問立法者可以采取哪些措施來降低藥品成本時，BMS的 CEO Boerner直接將矛頭指向了PBM。Boerner表示，"如果美國醫(yī)藥流通領(lǐng)域能夠取消回扣制度，并且把這些福利直接惠澤患者，降低他們的自付費用out-of-pocket costs（超過out-of-pocket cost的相關(guān)費用才由保險公司承擔，在此之下，患者需要支付免賠額，以及部分的共付額copay，直至超過out-of-pocket cost的部分才由保險公司完全承擔），那才是改變現(xiàn)狀的關(guān)鍵。"

       弗吉尼亞州民主黨參議員Tim Kaine也加入了反 PBM 的行列，他表示，"我們只需簡化這一過程并消除很多中間商。PBM在整個藥品流通環(huán)節(jié)中沒有進行任何的調(diào)研，他們不生產(chǎn)任何產(chǎn)品，但在我看來，他們卻是在系統(tǒng)中攫取利潤最多的群體。"

       PBM 在上世紀六十年代成立之時的初衷是減輕保險公司的行政負擔，并與制藥商協(xié)商藥品價格。從成立之日起，PBM 就能夠左右逢源、上下通吃，他們通過前期折扣和銷售后的回扣來協(xié)商藥品價格。PBM 創(chuàng)建了處方集（formulary，即首選藥物列表），堅持只有藥物制造商對其藥物提供一定的折扣，才將其納入處方集。處方集成為PBM手中的關(guān)鍵籌碼，為他們與制藥商談判價格提供了重要的資本。因為如果一款藥物不納入處方集，保險公司就不會承保該藥物，醫(yī)生也不會開處方。這種"挾天子以令諸侯"的手段使得 PBM 能夠控制藥房報銷、藥品價格、每個計劃批準的藥物以及患者的共付額。PBM尾大不掉的發(fā)展也是美國醫(yī)藥流通系統(tǒng)獨特的景象，為當今控制高藥價埋下了伏筆。

       盡管如此，聽證會上仍然有反對"反PBM"的聲音。之所以不將其稱作"支持PBM"，是因為這些人并非看不見不嫁不穡的PBM巧取豪奪的行為，而是他們認為，制藥公司的高價格才是問題的根源（但制藥公司又堅稱，他們的高價格是為了滿足PBM的難填欲壑，這就產(chǎn)生了"羅圈架"的局面）。例如Public Citizen 藥品獲取項目主任 Peter Maybarduk 就試圖顛覆"PBM罪魁禍首"理論。Maybarduk的論證從一個比喻開始，他認為"魚的腐爛是從魚頭開始的"。如果細分市場，會發(fā)現(xiàn)制藥商占據(jù)了三分之二，即3230億美元，而PBM只占一小部分，即230億美元。所以Maybarduk從數(shù)字上辨識，高藥價的問題根源不出在PBM上，而在于壟斷。

       CEO有話要說

       除了認為美國的高藥價在很大程度上歸咎于特殊的中間人制度之外，三大制藥巨頭的掌門人還為美國高物價給出了其它方面的解讀。

       三位CEO承認美國醫(yī)療保健成本高昂，但強調(diào)這些藥物的價格反映出了它們對于美國患者和醫(yī)療保健系統(tǒng)的價值，而且背后都有著巨大的企業(yè)投入。他們聲稱，新藥在美國達到患者手中的速度要遠快于其它國家。強生CEO Duato指出，自 2016 年以來，強生公司已在研發(fā)上花費了近 780 億美元。默沙東CEO Davies也表示，默沙東在2011至2023年間在研發(fā)方面投入了460億美元，預(yù)計在2030年代的研發(fā)投資將達到640億美元。BMS的首席執(zhí)行官Boerner稱，他們在過去十年的研發(fā)支出已經(jīng)超過了650億美元。

       參議員們強調(diào)了美國與其它國家藥價的巨大差距的問題，例如BMS的抗凝血劑Eliquis 在美國的年成本為 7100 美元，但在加拿大僅為 900 美元，并要求Eliquis的開發(fā)商BMS將其在美國本土的價格降至加拿大的水平。對于BMS首席執(zhí)行官Boerner認為，這是個"不情之請"。主要是因為兩國有"不同的系統(tǒng)，優(yōu)先考慮的事情截然不同"。Boerner指出，與美國相比，加拿大的藥品通常更難獲得，而且到達加拿大患者手中的時間要長得多。"時間就是金錢"在這一點上得到了最 好的詮釋。

圖1. 十款重要處方藥美國和加拿大價格差異比較。（圖片來源：CPPI）

       CPPI（Campaign for Personal Prescription Importation）研究發(fā)現(xiàn)，最 受歡迎的品牌處方藥的最新價格比較顯示，美國大藥店的平均優(yōu)惠券價格是加拿大價格的四倍。分析表明，與 AmazonPharmacy、CVS、GoodRx 和 Walgreens 等美國藥房競爭對手相比，獲得許可的加拿大藥房的價格便宜 50% 至 90%（圖1）。

       而對于Sanders要求默沙東將Keytruda在美國的價格降低到與日本價格持平的要求（目前 Keytruda 在美國的年成本為 19萬1千 美元，但在日本僅為 4萬4千美元），默沙東的CEO Davis也做出了類似的回應(yīng)。Davis的論據(jù)同樣是"Keytruda在美國獲取的速度比世界上任何地方都要快"。除此之外，Keytruda在美國有更多的獲批適應(yīng)癥，這也解釋了它的價格高于其它國家的原因。Davis稱，Keytruda 在美國有 39 種批準的用途或適應(yīng)癥，涉及 17 種癌癥腫瘤類型。而在歐洲的適應(yīng)癥只有20多個，日本更少。

       如何限制PBM？

       至于如何有效降低美國高藥價這個核心問題，聽證會似乎沒有給出任何答案和承諾。美國國會最近在積極討論一系列立法舉措，包括所謂的"脫鉤政策（delinking policy）"，直接針對PBM。脫鉤政策將禁止 Medicare D 部分中的 PBM 補償與藥品制造商的標價掛鉤。換句話說，擬議的立法將限制 PBM 與某些特定處方藥保險的健康計劃之間的私人合同條款，并迫使 PBM 將其業(yè)務(wù)安排與其服務(wù)價值脫鉤。也就是說，PBM獲得的利潤將與他們覆蓋的產(chǎn)品的價值之間不產(chǎn)生關(guān)聯(lián)。這意味著PBM不能再依賴于藥品制造商的標價來確定其收費金額。相反，PBM的收入應(yīng)該是基于其提供的服務(wù)的實際價值，而不是基于藥品的定價。這樣的政策目的在于提高醫(yī)療保險體系的透明度，并減少PBM的商業(yè)活動與藥品定價之間的關(guān)聯(lián)。

       美國國會預(yù)算辦公室（CBO）已經(jīng)就脫鉤提供了初步預(yù)算，估計在未來10年內(nèi)將節(jié)省大約6.5億美元，并且降低了患者的自付費用（out-of-pocket costs）。

       雖然以脫鉤政策為代表的一系列立法主張出發(fā)點很好，但實施起來恐怕還有漫長的道路要走，首先就要獲得立法上的通過，其未來走向目前尚不明朗。

       相對于通過改革立法的方式限制PBM的不正當激勵，人們認為通過改變藥物的銷售方式可能會更迅速直接地影響藥價。例如NBA達拉斯獨行俠俱樂部的老板Mark Cuban，他在運營醫(yī)療領(lǐng)域時創(chuàng)辦的Cost Plus模式就是直指人心的控制藥價的有效方式。印第安納州民主黨參議員Mike Braun向制藥公司的首席執(zhí)行官們提供了另一種可能的解決方案，即完全規(guī)避當前的供應(yīng)鏈模式，在Cost Plus的基礎(chǔ)上直接向消費者銷售產(chǎn)品。

       Braun的觀點時，是制藥商當年的不作為造成了PBM尾大不掉的問題。Braun稱，"很多年前，你們創(chuàng)造了一個名為 PBM 的怪物，它現(xiàn)在正在從市場上吸走各種資金。那么為什么你不能通過其他的銷售方式來解決這個問題呢？"

       掣肘PBM的藥物流通新模式嘗試

       實際上，制藥公司也在嘗試"前店后廠"的直銷模式。例如禮來在2024年初開通的網(wǎng)絡(luò)平臺LillyDirect為患者提供遠程醫(yī)療和直接送貨上門的藥物服務(wù)。尋求減肥藥物的患者可以通過禮來的平臺 LillyDirect.com "轉(zhuǎn)接"至獨立的遠程醫(yī)療提供商，在那里獲得處方，并且處方藥從禮來直送家門。這個舉措反映了制藥巨頭們通過遠程醫(yī)療和在線藥房為藥物獲取提供便利的方向。

       盡管LillyDirect創(chuàng)造了全新的藥物銷售渠道，但一些專家預(yù)測它不會對 PBM 產(chǎn)生重大影響，因為它主要由未參保的人使用。

       默沙東CEO Davis對此評論說，默沙東已經(jīng)"考慮我們是否應(yīng)該考慮直接面向消費者，但現(xiàn)實情況是，作為一家公司，你所在的是一個三個 PBM 控制著 80% 業(yè)務(wù)的國家（CVS Health, Cigna, and OptumRx），我們的能力無法打破目前的這個局面，而且我也不相信任何一家公司能夠單獨做到這一點。"

       Cuban的模式在"天下熙熙，皆為利 來"的醫(yī)藥開發(fā)領(lǐng)域，是否會成為堂吉訶德一般的存在？Cuban在 2022 年 1 月 19 日推出了名為 The Mark Cuban Cost Plus Drugs Company (MCCPDC) 的在線藥房（圖2）。作為一家注冊藥品批發(fā)商，直接從制造商購買藥品，MCCPDC 旨在繞過中間商，保護消費者免受藥品價格上漲的影響。

圖2. Cost Plus運營模式。（圖片來源：costplusdrug.com）

       MCCPDC 在實際制造商價格的基礎(chǔ)上加上 15% 的加價和 3 美元的藥劑師費用來確定最終的沒有水分的標價，以實惠的標價提供仿制藥，并且其包含的藥物種類也在不斷擴充。

       盡管MCCPDC不接受保險并要求客戶自付費用，但其藥品價格仍然低于大多數(shù)保險免賠額（deductible）/自付額（copay）要求。例如治療痛風(fēng)藥物秋水 仙堿，其零售價約為每月 182 美元。 當?shù)厮幏康膬r格可能低至每月 30 美元，但 MCCPDC 的價格僅為每月 8.70 美元。由于成本如此之低，從長遠來看，使用 MCCPDC 肯定比通過保險支付更便宜，但這一切都取決于很多因素，包括患者保險覆蓋的確切范圍、PBM控制的保險內(nèi)容，更重要的還是藥物自身的性質(zhì)。

       MCCPDC之所以有開創(chuàng)性，就是因為MCCPDC顛覆了PBM中間商的運營系統(tǒng)，或者說，MCCPDC就是自己的PBM，它擺脫了令制藥商們投鼠忌器的處方集，在與制藥公司的談判中保持透明。MCCPDC為藥品支付的真實成本，并消除價差定價（spread pricing，指藥品或醫(yī)療服務(wù)的定價和支付之間的差異，例如向Medicare等付款人收取的費用高于他們支付的藥品費用，將差額保留為利潤）的做法。

       MCCPDC 在一份聲明中表示，他們的經(jīng)營模式可以幫助雇主節(jié)省被PBM巧取豪奪的數(shù)百萬美元，具體數(shù)額取決于雇主為員工支付的保險規(guī)模，但雇主和員工們享受到的福利不會因此縮水。MCCPDC的模式可以說將其藥房和批發(fā)商整合，因此任何使用MCCPDC 的公司都可以通過其在線藥房獲得批發(fā)定價。

       盡管MCCPDC創(chuàng)造了一種獨立于PBM之外的醫(yī)藥流通模式，但業(yè)內(nèi)人士估計，PBM不會輕易坐視既得利益喪失而不顧，必然會增加游說費用以確保他們的統(tǒng)治力，或者在此之外與MCCPDC達成中間路線。

       無論MCCPDC和LillyDirect的嘗試最終是否成為堂吉訶德而壯志難酬，它的出現(xiàn)都是朝著正確方向的嘗試。但愿西西弗斯推動的巨石朝著山頂?shù)哪繕艘苿佣辉俅螡L落山谷。

       Ref.

       Dunleavy, K. PBMs take bulk of blame as senators question BMS, J&J and Merck CEOs on high drug prices in US. FiercePharma. 08. 02. 2024.

       Constantino, A. K. J&J, Merck and Bristol Myers CEOs defend high drug prices in Senate hearing, as Biden tries to cut costs. CNBC. 08. 02. 2024.

       Brill, A. The Economics of "Delinking" PBM Compensation. Matrix Global Advisors. 02. 11. 2023.

       Johnson, P. Lilly's Direct-to-Consumer GLP-1 Service Likely Doesn't Threaten PBMs. Pink Sheet. 15. 01. 2024.

       Kelly, C. PBM Legislation And The Meaning Of 'Meaningful' Reform. Pink Sheet. 11. 02. 2024.

       Prescription Drug Prices at U.S. Pharmacies Are Four Times the Cost of Canada. CPPI. 10. 10. 2023.

       Miller,M. Will Mark Cuban's Low-Cost Pharmacy Finally Make Drugs Affordable? VeryWellHealth. 01. 02. 2022.