一、演變

       藥品帶量采購(gòu)，嚴(yán)格意義上算起，從2018年至今為止，已經(jīng)開展六批七輪，涉及234品種。而向前追溯，藥品集中采購(gòu)真正的起步點(diǎn)是2015年的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見》、《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于落實(shí)完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作指導(dǎo)意見的通知 》，而2016年3月4日，國(guó)務(wù)院辦公廳正式下發(fā)《關(guān)于促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展的指導(dǎo)意見》，一年后的2017年2月9日，國(guó)務(wù)院辦公廳正式印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》(業(yè)內(nèi)稱《國(guó)十七條》)。通過仔細(xì)研讀以上四份文件，筆者當(dāng)時(shí)認(rèn)為，這是一個(gè)對(duì)全國(guó)藥品集中采購(gòu)影響深遠(yuǎn)且具有戰(zhàn)略性意義的指南針。它深入揭示了全國(guó)藥品集中采購(gòu)未來(lái)趨勢(shì)的發(fā)展變化。尤其是《國(guó)十七條》，指出要“鼓勵(lì)跨區(qū)域和專科醫(yī)院聯(lián)合采購(gòu)。在全面推行醫(yī)保支付方式改革或已制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的地區(qū)，允許公立醫(yī)院在省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)（省級(jí)公共資源交易平臺(tái)）上聯(lián)合帶量、帶預(yù)算采購(gòu)。” 自此起，省級(jí)平臺(tái)在藥品集中采購(gòu)的作用將逐漸淡化，從“價(jià)格決定者”向“價(jià)格干預(yù)者”的身份開始轉(zhuǎn)變。伴隨著總額預(yù)付項(xiàng)目在各地的推進(jìn)實(shí)施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)議價(jià)的主體地位將進(jìn)一步得到提高，分類采購(gòu)之下的藥品價(jià)格真正迎來(lái)了碎片化時(shí)代。

       二、深化

       2021年1月28日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動(dòng)藥品集中帶量采購(gòu)工作常態(tài)化制度化開展的意見》（簡(jiǎn)稱“2號(hào)文”）。2號(hào)文從五個(gè)方面提出了推動(dòng)藥品集中帶量采購(gòu)工作常態(tài)化制度化開展的具體舉措。分別是明確覆蓋范圍、完善采購(gòu)規(guī)則、強(qiáng)化保障措施、完善配套政策、健全運(yùn)行機(jī)制五個(gè)方面。而2015年2月28日下發(fā)的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見》（簡(jiǎn)稱“7號(hào)文”）與2號(hào)文之間的關(guān)系既有相同點(diǎn)又有差異點(diǎn)。

       從政策意見的題目中就能夠看出，7號(hào)文是從整個(gè)公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)的角度，涉及的品種不區(qū)分醫(yī)保非醫(yī)保，而是全覆蓋，量大、量小、中成藥、化藥、生物藥等等全部涉及，而且從采購(gòu)的實(shí)際角度，區(qū)分了各種采購(gòu)模式（招標(biāo)采購(gòu)、直接掛網(wǎng)、定點(diǎn)生產(chǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接議價(jià)、試點(diǎn)城市自行采購(gòu)）。從整體需求上來(lái)說(shuō)，7號(hào)文改變了以往采購(gòu)方相對(duì)被動(dòng)的一面，以省為單位確定藥品采購(gòu)范圍，逐漸露出了為用而采的趨勢(shì)（代表案例;2017年的福建十標(biāo)），同時(shí)強(qiáng)調(diào)一個(gè)平臺(tái)（杜絕線下操作采購(gòu)）、加快貨款結(jié)算（從側(cè)翼的角度強(qiáng)調(diào)量?jī)r(jià)掛鉤）、促進(jìn)合理用藥（杜絕濫用亂用）。2號(hào)文沒有對(duì)全品種進(jìn)行大面積的覆蓋，而是依據(jù)二八原則，重點(diǎn)將基本醫(yī)保藥品目錄內(nèi)用量大、采購(gòu)金額高的藥品納入采購(gòu)范圍，逐步覆蓋國(guó)內(nèi)上市的臨床必需、質(zhì)量可靠的各類藥品。

       三、過渡

       1月28日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)藥品集中帶量采購(gòu)工作常態(tài)化制度化開展的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕2號(hào)），筆者認(rèn)為，2號(hào)文屬于國(guó)家層面常規(guī)推進(jìn)地方帶量采購(gòu)的一項(xiàng)規(guī)定優(yōu)化動(dòng)作，而并非傳說(shuō)中的新7號(hào)文。當(dāng)然，從地方帶量采購(gòu)找出“切口”再進(jìn)入集中采購(gòu)，這個(gè)規(guī)律就像以藥品采購(gòu)為突破口實(shí)現(xiàn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)一樣，都是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程。筆者認(rèn)為，至少在2021-2022這兩年，地方帶量采購(gòu)的重點(diǎn)仍然鎖定在“用量大、采購(gòu)金額高”的藥品。依據(jù)是各種醫(yī)藥政策的制定一定是有延續(xù)性，根據(jù)這種邏輯，2019年11月國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)的《關(guān)于以藥品集中采購(gòu)和使用為突破口 進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干政策措施》（國(guó)醫(yī)改發(fā)〔2019〕3號(hào)，簡(jiǎn)稱《措施》）其實(shí)已經(jīng)給2020-2022這三年定了調(diào)。筆者認(rèn)為這三年將是藥品集中采購(gòu)開展的關(guān)鍵三年。當(dāng)時(shí)的理解是由于2019年地方帶量采購(gòu)尚未成型，2020年仍然處于探索起步階段，2022年是收尾之年，只有2021年才是全國(guó)藥品集采紛紛落地的主要年份。事實(shí)證明到目前來(lái)看，理解仍然基本準(zhǔn)確。湖北中成藥、廣東化藥、中成藥、國(guó)采胰島素、八省二區(qū)、重慶聯(lián)盟、新疆聯(lián)盟等已經(jīng)呈現(xiàn)全面推開態(tài)勢(shì)，對(duì)所有企業(yè)來(lái)說(shuō)，可能今年降價(jià)會(huì)難，明年會(huì)很難，但2023年以后難度恐非今日所能想。從這個(gè)時(shí)間來(lái)推算，“納入采購(gòu)范圍，逐步覆蓋國(guó)內(nèi)上市的臨床必需、質(zhì)量可靠的各類藥品，做到應(yīng)采盡采”的起步點(diǎn)大概率會(huì)提前至2022年。集采無(wú)禁區(qū)，2022年將是各類品規(guī)開展帶量采購(gòu)的關(guān)鍵之年。

       四、國(guó)采

       國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)，筆者簡(jiǎn)要總結(jié)了三方面成效。一是替代，一舉打破政府指導(dǎo)價(jià)時(shí)代原研對(duì)市場(chǎng)的壟斷地位，同時(shí)扭轉(zhuǎn)了國(guó)內(nèi)藥品惡性競(jìng)爭(zhēng)的不良局面。從過評(píng)品種入手，讓原研和過評(píng)品種形成同一分組的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，極大激發(fā)了國(guó)內(nèi)民族藥企藥品提質(zhì)的信心，企業(yè)通過以價(jià)換量，公平競(jìng)爭(zhēng)，真正形成國(guó)產(chǎn)優(yōu)質(zhì)仿制藥對(duì)原研藥品的替代。二是震懾，組織方通過以量換價(jià)，自主報(bào)價(jià)，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，深度優(yōu)化了醫(yī)藥行業(yè)環(huán)境，縮減了流通體系不合理的供應(yīng)鏈條，尤其是第五批六輪帶量采購(gòu)增設(shè)了依據(jù)《醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度》的相關(guān)處罰條款，進(jìn)一步增加了相關(guān)方違法的成本，擠掉了藥品銷售費(fèi)用、凈化了醫(yī)務(wù)人員行醫(yī)環(huán)境。三是突破，通過以點(diǎn)帶面、圍點(diǎn)打援的方式，結(jié)合福建三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，實(shí)事求是，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)改各項(xiàng)工作深入推進(jìn)。隨著新一輪國(guó)采基本上板上釘釘，觸發(fā)集采的條件也基本確定為1+3，初步確定第七批國(guó)家集采2月報(bào)量（其實(shí)已經(jīng)報(bào)量提前），預(yù)計(jì)一季度國(guó)采文件將正式下發(fā)。

       五、接續(xù)

       國(guó)采接續(xù)，有三個(gè)穩(wěn)定，需要正面理解。第一個(gè)穩(wěn)定，即“穩(wěn)定市場(chǎng)預(yù)期”。說(shuō)到底這個(gè)市場(chǎng)預(yù)期，更多的是滿足患者需求。第二個(gè)穩(wěn)定，即“穩(wěn)定價(jià)格水平”，能夠看到的是，相關(guān)決策方認(rèn)為已經(jīng)結(jié)束的化藥五批六輪國(guó)采，在價(jià)格層面已經(jīng)基本達(dá)到了各方的心理預(yù)期，從這個(gè)層面來(lái)說(shuō)，并不希望藥品價(jià)格一降再降，畢竟藥品顯人品，每一粒藥的背后都事關(guān)一個(gè)人的健康生存。第三個(gè)穩(wěn)定即“穩(wěn)定臨床用藥”，在價(jià)格相對(duì)穩(wěn)定與患者基本認(rèn)可的前提下，穩(wěn)定臨床用藥，更多的考慮的是市場(chǎng)的成熟程度與醫(yī)患的接受程度。而根據(jù)國(guó)采接續(xù)要求，對(duì)于上一輪集采時(shí)差額中選的品種，原則上在穩(wěn)定價(jià)格水平和臨床用藥的基礎(chǔ)上開展詢價(jià)。要求特別提及，可根據(jù)企業(yè)報(bào)價(jià)意愿，結(jié)合對(duì)企業(yè)及其產(chǎn)品的綜合評(píng)估結(jié)果，確定中選企業(yè)和中選價(jià)格。本身就是一個(gè)要講“三個(gè)穩(wěn)定”的項(xiàng)目。分類施策、一類一策，仍然是國(guó)采續(xù)約品種總體的指導(dǎo)原則。有的價(jià)格是要穩(wěn)字當(dāng)頭，有的價(jià)格是允許適度上調(diào)，還有的價(jià)格是要就低不就高。分類模式下的帶量采購(gòu)價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)方式，從總體上來(lái)看仍然是以市場(chǎng)現(xiàn)狀為主導(dǎo)。市場(chǎng)出現(xiàn)正面效應(yīng)就繼續(xù)推進(jìn)，只有充分理解了國(guó)采接續(xù)的三個(gè)穩(wěn)定，才會(huì)讓國(guó)采接續(xù)工作達(dá)到各方預(yù)期，才會(huì)讓各方對(duì)接下來(lái)的國(guó)采七批八輪有著更充滿希望的期待。

       六、省采

       目前，國(guó)家與地方形成了兩種采購(gòu)責(zé)任分擔(dān)模式：國(guó)家承擔(dān)帶量采購(gòu)的創(chuàng)新示范！前期聚焦點(diǎn)前期放在過評(píng)的化藥方面，后期依據(jù)3月上旬南京會(huì)議**，會(huì)對(duì)胰島素開展專項(xiàng)采購(gòu)。——地方承擔(dān)帶量采購(gòu)的推進(jìn)落實(shí)。一是國(guó)采品種的執(zhí)行、續(xù)約，二是負(fù)責(zé)國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)之外品種的帶量采購(gòu)創(chuàng)新、推進(jìn)工作。而各省開展帶量采購(gòu)的基礎(chǔ)，就是在500目錄的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身的階段性任務(wù)，努力完成350個(gè)的任務(wù)指標(biāo)標(biāo)，從500目錄中挑選存量部分，然后再結(jié)合本身用量大、金額高的增量部分（根據(jù)最新政策及風(fēng)向判斷，盡量與其它省不交叉），形成本省新的帶量采購(gòu)目錄。品種數(shù)量方面，除了省際帶量采購(gòu)聯(lián)盟，省級(jí)層面品種并不是很多，根本因素是各省已經(jīng)陸續(xù)下發(fā)了帶量采購(gòu)常態(tài)化工作的相關(guān)政策，這一政策也基本上給國(guó)家局吃了定心丸， 每年常態(tài)開展帶量采購(gòu)，而不是三天打漁兩天曬網(wǎng)，因此，各省每一批次的目錄品種仍然不會(huì)很多（30-40左右），五年完成150-200個(gè)不是問題。再加上各省際聯(lián)盟的涌現(xiàn)，“2025年之前500目錄被集采一輪“屬于正?，F(xiàn)象。2022年，完成350個(gè)品種將不是夢(mèng)想。

       下篇，將和大家詳細(xì)聊聊2022藥品集中采購(gòu)的簡(jiǎn)要走向。