近日，業(yè)內(nèi)流傳了一份《關(guān)于做好國(guó)家組織藥品集中帶量采購協(xié)議期滿后接續(xù)工作的通知》（征求意見稿），《通知》對(duì)國(guó)采品種的續(xù)約工作進(jìn)行了總體規(guī)劃，并提出了具體要求，筆者從以下幾個(gè)方面進(jìn)行了簡(jiǎn)要分析：

       一、國(guó)采續(xù)約品種的"三個(gè)穩(wěn)定"是基礎(chǔ)！

       《通知》要求"著眼于穩(wěn)定市場(chǎng)預(yù)期、穩(wěn)定價(jià)格水平、穩(wěn)定臨床用藥，依法合規(guī)、公平公開確定中選企業(yè)、中選價(jià)格、約定采購量和采購協(xié)議期，推動(dòng)集中帶量采購機(jī)制常態(tài)化制度化運(yùn)行，引導(dǎo)社會(huì)形成長(zhǎng)期穩(wěn)定預(yù)期"。國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于推動(dòng)藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕2號(hào)）也明確提出："采購協(xié)議期滿后，應(yīng)著眼于穩(wěn)定市場(chǎng)預(yù)期、穩(wěn)定價(jià)格水平、穩(wěn)定臨床用藥，綜合考慮質(zhì)量可靠、供應(yīng)穩(wěn)定、信用優(yōu)良、臨床需求等因素，堅(jiān)持招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤，依法依規(guī)確定供應(yīng)企業(yè)、約定采購量和采購協(xié)議期；供求關(guān)系和市場(chǎng)格局發(fā)生重大變化的，可通過競(jìng)價(jià)、議價(jià)、談判、詢價(jià)等方式，產(chǎn)生中選企業(yè)、中選價(jià)格、約定采購量和采購協(xié)議期。"總體來看，經(jīng)歷了國(guó)家專項(xiàng)采購后的國(guó)采品種，價(jià)格降幅明顯，但以價(jià)換量尤其是換取真實(shí)報(bào)量仍然在一些地方任重道遠(yuǎn)，如果在此基礎(chǔ)上繼續(xù)大幅降價(jià)，不僅企業(yè)無法接受，患者也會(huì)心存生疑，是否會(huì)出現(xiàn)大面積的低價(jià)斷供替代現(xiàn)象不好判斷。因此，《通知》從三個(gè)穩(wěn)定的角度出發(fā)，對(duì)國(guó)采續(xù)約品種提出了具體要求，符合預(yù)期。

       二、續(xù)約品種繼續(xù)堅(jiān)持帶量采購"項(xiàng)目制"

       《通知》提出，國(guó)家組織藥品集中帶量采購協(xié)議期滿后，以?。ɑ蚴‰H聯(lián)盟）為單位開展接續(xù)工作。原則上所有國(guó)家組織集采藥品均應(yīng)繼續(xù)開展集中帶量采購，不得"只議價(jià)、不帶量"。

       目前，國(guó)采品種續(xù)約在各地落地方式仍然各有不同：湖北省采取"先詢價(jià)再競(jìng)價(jià)"的方法，分有無新過評(píng)情況詢價(jià)，引入未中選原研藥以原中選價(jià)格的低價(jià)為最高有效報(bào)價(jià)，經(jīng)競(jìng)價(jià)后價(jià)格最低者為新中選企業(yè)。廣東組織的省際聯(lián)盟對(duì)頭孢氨芐進(jìn)行帶量采購，通用名下各品規(guī)、劑型全部納入，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，155家藥企參與，超過260個(gè)品規(guī)。河北省的頭孢氨芐續(xù)標(biāo)規(guī)則則以獨(dú)家中選的方式呈現(xiàn)。而云南省第一批國(guó)采11個(gè)產(chǎn)品的續(xù)約方式則是，2020年正常供應(yīng)并愿意繼續(xù)供應(yīng)的原中選生產(chǎn)企業(yè)，以2020年簽訂的協(xié)議量繼續(xù)簽訂2021年采購協(xié)議，更加簡(jiǎn)單、直接、明了。

       但此次《通知》則明確要求，原則上所有國(guó)采藥品均應(yīng)繼續(xù)開展集中帶量采購，可以理解為有關(guān)方面并不鼓勵(lì)直接續(xù)約，而這個(gè)不鼓勵(lì)，其實(shí)還是有分類采購的影子與措施，文章后面會(huì)詳細(xì)談及。值得注意的是，《通知》特別要求，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合上年度實(shí)際使用量、臨床使用狀況和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步等因素報(bào)送采購藥品的需求量。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)關(guān)的需求總量和約定采購比例確定約定采購量。原則上約定采購量不低于上一年度，約定采購比例維持穩(wěn)定。這其實(shí)也是從另一個(gè)角度給"量"標(biāo)定了紅線，即采購量不能忽高忽低，畢竟企業(yè)的價(jià)格已經(jīng)下跌，如果量沒有了真實(shí)性或者大大縮水，將直接影響市場(chǎng)的公平競(jìng)爭(zhēng)，也違背了量?jī)r(jià)結(jié)合的初衷。

       三、分類采購下的競(jìng)爭(zhēng)新說法

       《通知》對(duì)品種競(jìng)爭(zhēng)提出了新的說法，如下圖

       由上圖可以比較清晰的看到，競(jìng)爭(zhēng)不充分的品種主要是指等額產(chǎn)生中選結(jié)果且市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)格局發(fā)生變化的品種。此類產(chǎn)品可以判斷為屬于價(jià)格降幅仍然是有空間的，對(duì)此類品種開展競(jìng)價(jià)無可厚非。而競(jìng)爭(zhēng)較為充分的品種，主要是兩種情況，一是6家及以上，二是觸發(fā)過熔斷機(jī)制的品種。在這里，我們需要厘清一個(gè)概念，即什么是競(jìng)爭(zhēng)充分！基于以往的邏輯判斷，三家及以上，可以構(gòu)成競(jìng)爭(zhēng)充分的條件，但在這份《通知》中，6家及以上，只能列入"競(jìng)爭(zhēng)較為充分的品種"，離著"競(jìng)爭(zhēng)充分"仍然有著一定的距離，可以看出，新形勢(shì)下，競(jìng)爭(zhēng)充分的概念又有了全新的變化。至于熔斷，以第三批國(guó)采為例，部分企業(yè)的氨溴索、奧美拉唑、枸櫞酸西地那非雖然報(bào)出低價(jià)，但是因?yàn)橥贩N其它企業(yè)報(bào)出更低價(jià)，直接觸發(fā)1.8倍"熔斷"機(jī)制，而相關(guān)企業(yè)又未能滿足"50%降幅"和"低于1毛錢"條件，最終無緣國(guó)采出局。對(duì)于此類品種，其實(shí)企業(yè)是有報(bào)低價(jià)的意愿，基于此，有關(guān)方面在穩(wěn)定價(jià)格的基礎(chǔ)上，仍然傾向于綜合評(píng)審。同時(shí)，特別提及，上輪價(jià)格偏低且成本上漲無法繼續(xù)供應(yīng)的，價(jià)格可適當(dāng)上漲，這不能算是一種糾錯(cuò)，也不能算是一種糾偏，充其量只能是一種糾正！畢竟，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，政府搭臺(tái)，企業(yè)唱戲，報(bào)出超低價(jià)沒有合理利潤(rùn)是誰都不能看到的。華北制藥山東斷供的事情也是給方方面面提了一個(gè)醒，帶量采購?fù)瑯右惨m度而行。

       值得留意的是，五家及以下且差額中選的品種屬于形成一定市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)格局的品種，但形成一定市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)格局并不代表形成了充分競(jìng)爭(zhēng)，畢竟6家及以上才算是競(jìng)爭(zhēng)比較充分，至于什么是競(jìng)爭(zhēng)充分？按這個(gè)邏輯線來看，10家起步應(yīng)該是標(biāo)配。

       上述圖表中，筆者建議大家留意價(jià)格變化的過程，有的價(jià)格是要穩(wěn)字當(dāng)頭，有的價(jià)格是允許適度上調(diào)，還有的價(jià)格是要就低不就高?？傊?，分類模式下的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)方式，仍然是以市場(chǎng)現(xiàn)狀為主導(dǎo)，市場(chǎng)出現(xiàn)正面效應(yīng)，就繼續(xù)推進(jìn)，市場(chǎng)出現(xiàn)一定的負(fù)面波及影響，就要及時(shí)止損。體現(xiàn)在帶量采購的價(jià)格上，就是如此。

       四、價(jià)差控制及結(jié)余留用

       《通知》明確，同一通用名藥品可由多家企業(yè)中選，并適當(dāng)控制不同中選企業(yè)之間的價(jià)差。采購協(xié)議中，應(yīng)將約定采購量明確到每個(gè)中選產(chǎn)品、每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)中選企業(yè)數(shù)量合理確定采購協(xié)議期，中選企業(yè)不超過2家的品種，下一輪采購周期原則上為2年；中選企業(yè)為3家及以上的品種，下一輪采購周期原則上為3年。鼓勵(lì)適當(dāng)調(diào)整采購周期，以使不同集采批次執(zhí)行時(shí)間相對(duì)統(tǒng)一。

       目前，不少省份為了擴(kuò)大國(guó)家組織藥品集中采購的輻射效應(yīng)，讓患者享受到藥品帶量采購的實(shí)惠，對(duì)于已在本省掛網(wǎng)采購的其他未中選藥品，基本上的要求須以中選價(jià)托底，在現(xiàn)行掛網(wǎng)采購價(jià)的基礎(chǔ)上，根據(jù)價(jià)差實(shí)現(xiàn)梯度降價(jià)后方可繼續(xù)掛網(wǎng)采購，價(jià)差較大的須進(jìn)一步加大降價(jià)幅度。而這個(gè)梯度降價(jià)基本上是參考上海降價(jià)方式而來。

       根據(jù)最新五批六輪國(guó)采規(guī)則的要求，全國(guó)實(shí)際中選企業(yè)數(shù)為1家或2家的，本輪采購周期原則上為1年；全國(guó)實(shí)際中選企業(yè)數(shù)為3家的，本輪采購周期原則上為2年；全國(guó)實(shí)際中選企業(yè)數(shù)為4家及以上的，本輪采購周期原則上為3年?？梢钥闯?，《通知》在采購周期上采取了繼續(xù)松綁的政策，原來1家或2家的采購周期延長(zhǎng)了1年。原來3家及以上的在2年基礎(chǔ)上再延長(zhǎng)1年向國(guó)采4家及以上的看齊。畢竟價(jià)格已經(jīng)降幅較大，已經(jīng)形成了一定的市場(chǎng)預(yù)期，沒有必要讓企業(yè)和地方招采部門在此基礎(chǔ)上繼續(xù)降價(jià)。

       《通知》最后提到，隨著醫(yī)療服務(wù)價(jià)格逐步調(diào)整到位，結(jié)余留用比例可適度調(diào)減，維持在20%-30%左右。針對(duì)異地就醫(yī)患者較多的地區(qū)，可適當(dāng)提高結(jié)余留用比例。而目前有的地方結(jié)余留用比例上限已經(jīng)到了50%左右。尤其是今年8月31日，國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家發(fā)改委等8部門聯(lián)合印發(fā)《深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案》，要求探索形成可復(fù)制可推廣的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革經(jīng)驗(yàn)。整體思路是希望通過醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革來建立合理補(bǔ)償機(jī)制，一方面優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)機(jī)制、技術(shù)勞務(wù)價(jià)值能夠得到體現(xiàn)，從而與公立醫(yī)院薪酬制度改革協(xié)同；另一方面確?；颊哚t(yī)療負(fù)擔(dān)總體穩(wěn)定，從而實(shí)現(xiàn)多方共贏。針對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格反映技術(shù)勞務(wù)價(jià)值不充分等問題，《方案》建立了價(jià)格分類形成機(jī)制與價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。所以說，隨著醫(yī)療服務(wù)價(jià)格在2-3年的調(diào)整到位，前期為了加快國(guó)采落地配套而做出的結(jié)余留用費(fèi)用比例較高的情況再有所改變，下調(diào)直至穩(wěn)定在一個(gè)合理的水平是再正常不過的。