改革春風(fēng)吹滿地，中國(guó)人民真爭(zhēng)氣。

       中國(guó)經(jīng)濟(jì)40多年高速發(fā)展所積累的財(cái)富，證明了落后可以追趕，毀壞可以重構(gòu)。

       2009新醫(yī)改發(fā)韌至今，城鎮(zhèn)居民（職工）醫(yī)保、大病保險(xiǎn)迅速推進(jìn)，盡管各種醫(yī)保水平不一，但中國(guó)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保全覆蓋。尤其是全面建成小康社會(huì)的宏偉藍(lán)圖提出，再一次指明了中國(guó)已經(jīng)進(jìn)入國(guó)家藥物政策和健保藥物新時(shí)代。

       但，基本藥物，"左看右看，上看下看，原來(lái)每個(gè)女孩都不簡(jiǎn)單"。

       1

       1977年，世界衛(wèi)生組織提出基本藥物的定義是：最重要的、基本的、不可缺少的、滿足人們所必需的藥品。

       1985年，世界衛(wèi)生組織在內(nèi)羅畢會(huì)議上提出的基藥概念是：能夠滿足大多數(shù)人衛(wèi)生保健需要的藥物，國(guó)家不僅應(yīng)保證生產(chǎn)和供應(yīng)，還應(yīng)高度重視合理用藥，即基本藥物還必須與合理用藥相結(jié)合。

       1999年，世界衛(wèi)生組織基本藥物專家組提出的基藥概念在原有基礎(chǔ)上更加豐富與完善：滿足大部分人群的衛(wèi)生保健需要，在任何時(shí)候均有足夠的數(shù)量和適宜的劑型，其價(jià)格是個(gè)人和社區(qū)能夠承受得起的藥品。

       2002年，基藥概念，提及了"滿足人們基本的健康需要，根據(jù)公共衛(wèi)生現(xiàn)狀、有效性和安全性，以及成本--效果比較的證據(jù)所遴選的藥品"

       根據(jù)世界衛(wèi)生組織關(guān)于基藥的理念與定義，基本上可以歸納出基本藥物制度的兩大目標(biāo)，即一是提高貧困人群對(duì)基藥的可及性，二是促進(jìn)合理用藥。

       一個(gè)好的政策，總有普惠性、普適性?；仡櫸覀兊幕幹贫龋瑒t令人困惑叢生。

       2009年，為加快建立國(guó)家基本藥物制度，原衛(wèi)生部、財(cái)政部、原食品藥品監(jiān)管局等9部委聯(lián)合制定了《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》，把"初步建立"基本藥物制度的時(shí)間定在2011年，"全面實(shí)施規(guī)范的覆蓋城鄉(xiāng)的國(guó)家基本藥物制度"的時(shí)間則確定為2020年。

       但向前追溯，1992年，我國(guó)政策就已經(jīng)成立了國(guó)家基本藥物領(lǐng)導(dǎo)小組。1997年，當(dāng)時(shí)的《醫(yī)改決定》中，就已經(jīng)提出了建立國(guó)家基本藥物制度…………

       既然是一項(xiàng)好的政策，好的制度，卻總是曲折迂回，起起落落！

       醫(yī)藥衛(wèi)生體制是由藥物產(chǎn)銷、醫(yī)療服務(wù)、健保體系三個(gè)子系統(tǒng)組成，任何一個(gè)系統(tǒng)的變化或者反復(fù)，都影響到另外兩個(gè)系統(tǒng)的改革進(jìn)度。

       過(guò)于線性單向的思維設(shè)定基藥制度推開(kāi)的時(shí)間界限，就如同當(dāng)年中國(guó)足協(xié)高喊的中國(guó)男足要打進(jìn)2014年世界杯的衛(wèi)星一樣，結(jié)果，2018年的俄羅斯世界杯我們都沒(méi)進(jìn)…………

       2

       放眼我們的醫(yī)藥市場(chǎng)，似乎醫(yī)藥領(lǐng)域的"目錄"之多、之復(fù)雜是其它行業(yè)望塵莫及的。

       而在政策橫生的醫(yī)藥市場(chǎng)，目錄決定著一切。

       國(guó)家級(jí)有基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄、基藥目錄，之前發(fā)改委定價(jià)時(shí)代，還擁有著龐大的國(guó)家級(jí)藥品定價(jià)目錄，地方級(jí)別擁有著地方的醫(yī)保目錄、基藥增補(bǔ)目錄、藥品采購(gòu)目錄，近兩年，重點(diǎn)監(jiān)控目錄、營(yíng)養(yǎng)用藥目錄、輔助用藥目錄又成功上位。除此外，公費(fèi)醫(yī)療、門診統(tǒng)籌、大病慢病也有著自己的目錄。

       為了擠進(jìn)這些目錄，醫(yī)藥企業(yè)耗費(fèi)的時(shí)間、人力、物力成本可想而知。

       靠不斷制訂、修改、異化各種目錄，顯然不符合"簡(jiǎn)政放權(quán)"的大方向。

       任何藥物政策，要有一個(gè)比較持續(xù)的穩(wěn)定期，特別是與目錄有關(guān)。包括市場(chǎng)、藥企、醫(yī)保、財(cái)政，涉及中央與地方，行政審批的權(quán)力宜分散下放，不宜過(guò)多集中。

       減少行政審批，少些目錄存在，是改革的方向之一。

       3

       2013年3月，當(dāng)時(shí)的新版國(guó)家基本藥物目錄正式公布。同年，強(qiáng)調(diào)"回頭看、從嚴(yán)增補(bǔ)"

       而截至到2014年3月底，有9個(gè)省市在國(guó)家新版基藥目錄上增補(bǔ)了200多個(gè)品種。

       上有政策，下有對(duì)策。

       為了既符合上級(jí)政策，又貼近本土市場(chǎng)需求，地方基藥各有各的玩法。

       有的地方不再用"基本藥物目錄"一稱，取而代之的，是"基本用藥目錄"、"常用藥目錄"、"補(bǔ)充用藥目錄"、"代購(gòu)目錄"、"日常采購(gòu)目錄"……

       醫(yī)生用藥是否得當(dāng)，只要經(jīng)過(guò)審方核審藥量，醫(yī)保付費(fèi)方核實(shí)，才能起制約作用，而用行政命令的辦法控制各種價(jià)格藥物的使用比例，確有過(guò)度干預(yù)之嫌。

       獨(dú)權(quán)一職，即各省份增補(bǔ)品種的重疊率低。

       面對(duì)這種亂象，當(dāng)時(shí)的有關(guān)方面再也坐不住了。

       2014年9月，《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品配備使用管理工作的意見(jiàn)》出臺(tái)，提到：以?。▍^(qū)、市）為單位增補(bǔ)非目錄藥品是基本藥物制度實(shí)施初期的階段性措施。2012年版國(guó)家基本藥物目錄基本適應(yīng)基層用藥需求，不鼓勵(lì)進(jìn)行新的增補(bǔ)。城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可從醫(yī)保（新農(nóng)合）藥品報(bào)銷目錄中，配備使用一定數(shù)量或比例的藥品，滿足患者用藥需求，落實(shí)零差率銷售。

       當(dāng)時(shí)最為讓人啞然一笑的是北方某省，據(jù)說(shuō)在國(guó)家這份文件出臺(tái)半年前就已經(jīng)將增補(bǔ)目錄品種名單敲定了，都已經(jīng)蓋章確認(rèn)，只等發(fā)文，但后來(lái)，只是消失在茫茫人海。

       4

       2010年6月，在新醫(yī)改實(shí)施一年多以后，中國(guó)社科院發(fā)布了一份調(diào)查報(bào)告。調(diào)研報(bào)告顯示，基本藥物零差價(jià)制度不但很難實(shí)現(xiàn)降低藥品價(jià)格的政策意圖，還會(huì)扭曲基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品購(gòu)銷行為。

       在藥品零差率制度下，鄉(xiāng)村醫(yī)生賣藥沒(méi)有任何利潤(rùn)，政府希望通過(guò)增加醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)償來(lái)彌補(bǔ)，但事實(shí)并非如此。一方面，村醫(yī)提供的醫(yī)療服務(wù)相當(dāng)有限；另一方面，財(cái)政補(bǔ)償資金到位率不高。

       2018年，有報(bào)道指出，南方某村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生李某開(kāi)具的一張?zhí)幏胶炆蠈懹凶⑸鋭鶕?jù)本省鄉(xiāng)村醫(yī)生基本用藥目錄的規(guī)定，鄉(xiāng)村醫(yī)生可以給患者使用的相關(guān)藥品的劑型只有片劑，應(yīng)用注射劑則違反了《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》。

       最終，依據(jù)有關(guān)管理?xiàng)l件，李某得到了被警告的行政處罰。

       筆者相信這個(gè)李某不是不清楚基藥制度的相關(guān)規(guī)定，但還是"明知故犯"了。這不是故意找罪受，而是對(duì)現(xiàn)狀表現(xiàn)出的無(wú)奈。

       報(bào)道指出，基本藥物制度造成基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入降幅過(guò)大，即便在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、財(cái)政實(shí)力雄厚的地區(qū)也很難彌補(bǔ)到位?；舅幬镏贫冉o鄉(xiāng)村醫(yī)患雙方均造成不利影響：對(duì)于村醫(yī)而言，實(shí)際收入銳減，生存狀況惡化；對(duì)于患者而言，開(kāi)藥受到制約，看病很不方便。

       2017年，廣東省衛(wèi)生計(jì)生委出臺(tái)了一個(gè)《關(guān)于進(jìn)一步明確我省基本藥物制度有關(guān)要求的通知》，大膽顛覆了醫(yī)改以來(lái)一直不遺余力推行了多年的"基本藥物制度"。

       這份文件的出臺(tái)，意味著基層用藥終于被撬開(kāi)了一個(gè)口子。

       一年后，2018年3月13日，國(guó)務(wù)院大部制改革方案出爐。

       2018年10月25日，新版國(guó)家基藥目錄（685）正式公布。

       中國(guó)仍將維持基本藥物目錄、基本醫(yī)保目錄的"雙目錄"局面。國(guó)家醫(yī)保局只是被要求"接棒"基本藥物目錄的支付銜接工作。

       2019年10月11日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布關(guān)于進(jìn)一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價(jià)工作的意見(jiàn)。

       意見(jiàn)指出，提升基本藥物使用占比，并及時(shí)調(diào)整國(guó)家基本藥物目錄，逐步實(shí)現(xiàn)政府辦基層、二級(jí)、三級(jí)公立醫(yī)院基藥配備品種數(shù)量占比原則上分別不低于90%、80%、60%，推動(dòng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成以基本藥物為主導(dǎo)的"1+X"（"1"為國(guó)家基本藥物目錄、"X"為非基本藥物，由各地根據(jù)實(shí)際確定）用藥模式，優(yōu)化和規(guī)范用藥結(jié)構(gòu)。

       此次《意見(jiàn)》特別強(qiáng)調(diào)了"配備"字眼。

       "配備"并不代表著"使用"。但凡事只有先"配備"到位再能規(guī)定"使用"。用藥結(jié)構(gòu)方面，從目前各省市普遍早已下發(fā)的加強(qiáng)藥品采購(gòu)和使用管理的通知中，不難看出，三級(jí)醫(yī)院一般不會(huì)超過(guò)1500個(gè)品規(guī)，二級(jí)醫(yī)院不會(huì)超過(guò)1200個(gè)品規(guī)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不會(huì)超過(guò)800個(gè)品規(guī)，再加上目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)有一品兩規(guī)的要求，因此，這個(gè)"1"所代表的國(guó)家基藥685品種，無(wú)疑將占據(jù)大量份額，那么剩下的X，無(wú)疑是極其珍貴的。

       對(duì)藥企的考驗(yàn)，目前最大的挑戰(zhàn)是，就算進(jìn)入醫(yī)保目錄，但由于"X"份額的限制與自身競(jìng)爭(zhēng)力的不足，也一定會(huì)淡化在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)力。隨著DRGS的快速推廣，無(wú)疑，產(chǎn)品市場(chǎng)開(kāi)發(fā)將越來(lái)越有難度。

       一切又回到了目錄，一切在兜兜繞繞中，又回到了準(zhǔn)入。

       5

       進(jìn)入2020年，國(guó)家基藥目錄在沉寂了一段時(shí)間后，調(diào)整速度再度加快。

       近日，坊間流傳的基本藥物目錄管理辦法征求意見(jiàn)座談會(huì)上，部分省份代表慷慨激昂，要求給予地方建議、補(bǔ)充地產(chǎn)藥品進(jìn)入國(guó)家基藥的權(quán)利。

       一方面是地方GDP的發(fā)展需求，一方面是政策的強(qiáng)行要求。

       真是"難為"這些地方"代表"了。

       根據(jù)政策要求，國(guó)家基藥目錄出臺(tái)的重要依據(jù)，就是國(guó)家基本藥物目錄管理辦法。一旦這個(gè)辦法確定，相關(guān)目錄調(diào)整工作旋即將依此展開(kāi)。

       從目前來(lái)看，基藥調(diào)整周期3年不變，每年可能動(dòng)態(tài)調(diào)整。動(dòng)態(tài)調(diào)整的范圍不會(huì)太廣太寬。但畢竟疾病發(fā)病在不斷的變化中，尤其是老齡化社會(huì)，藥品需求會(huì)快速向慢性病傾斜。

       基藥定位不變，還是根據(jù)基藥制度88號(hào)文的要求。但在此基礎(chǔ)上，冒出了一個(gè)基藥核心用藥目錄。

       核心用藥目錄的出臺(tái)，將直接決定著1+X的升級(jí)?；幒诵挠盟幠夸泴⒅苯佑绊懍F(xiàn)行的1+X模式。即進(jìn)入基藥，會(huì)在1+X范圍之內(nèi)，但如果沒(méi)有進(jìn)入基藥核心用藥目錄，恐怕進(jìn)了基藥也將會(huì)邊緣化。

       又是一個(gè)目錄，而且是目錄中的目錄。有醫(yī)藥人對(duì)此很無(wú)奈：搞這么多目錄干什么，基藥又不是俄羅斯套娃。

       我國(guó)已故著名醫(yī)藥政策頂尖專家朱幼棣曾經(jīng)說(shuō)過(guò)：基本藥物政策需要國(guó)家藥物政策來(lái)替代，這是時(shí)代的需求。國(guó)家需要的是指引整個(gè)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的宏觀藥物政策，包括藥物創(chuàng)新、產(chǎn)業(yè)規(guī)劃、現(xiàn)代流通體制和業(yè)太，真正建立起藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)。不應(yīng)拒絕科學(xué)與理性，不應(yīng)繼續(xù)把握著藥品銷售渠道末端的調(diào)控權(quán)不放......

       江湖事，從來(lái)都是一言難盡。

       基藥目錄，從收緊、放開(kāi)到再收緊、再放開(kāi)、再再收緊。從"買大米"再到"賣大米"，醫(yī)藥企業(yè)、商業(yè)估計(jì)也是一頭霧水，在因勢(shì)而變的條件下，搞不清目錄的定位、自己的定位。

       昨天從醫(yī)院打花小豬回家，左等右等沒(méi)等來(lái)車，卻等來(lái)司機(jī)一個(gè)氣急敗壞的電話，上來(lái)就劈頭蓋臉罵我：

       你搞清楚自己的定位了嗎？！       

       作者簡(jiǎn)介：山東風(fēng)輕，國(guó)家級(jí)人力資源技師，從事醫(yī)藥行業(yè)工作14年，擅長(zhǎng)醫(yī)藥政策剖析、解讀，是醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)、醫(yī)藥云端特約作者。