近日，國(guó)家衛(wèi)健委一份關(guān)于征求《關(guān)于進(jìn)一步完善國(guó)家基本藥物制度的意見(jiàn)》在業(yè)內(nèi)迅速大熱，該意見(jiàn)從動(dòng)態(tài)調(diào)整優(yōu)化目錄、切實(shí)保障生產(chǎn)供應(yīng)、全面配備優(yōu)先使用、降低群眾藥費(fèi)負(fù)擔(dān)、提高質(zhì)量安全水平等方面，要求對(duì)基藥相關(guān)政策進(jìn)行完善。
作為能夠滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生需要、劑型適宜、保證供應(yīng)的基本藥物，從2009年的307至2012年的520，取得的成績(jī)有目共睹，但是，必須看到的是，在新形勢(shì)下，基本藥物在地方目錄修訂增補(bǔ)、藥品供應(yīng)保障方面，卻處境尷尬，稍有不慎，就有面臨“脫軌”的風(fēng)險(xiǎn)。
▍降價(jià)死，基藥倒在采購(gòu)大門(mén)前！
近兩年來(lái)，我們屢屢看到許多地方，經(jīng)常有中標(biāo)的基藥甚至是基藥廉價(jià)藥因價(jià)格等因素出現(xiàn)藥企不供貨或不正常供貨的情況，唯低價(jià)是取仍然在許多地方的藥品采購(gòu)領(lǐng)域大行其道。
筆者始終認(rèn)為，藥企既然參加了全省投標(biāo)并接受最終的中標(biāo)（議價(jià)）中標(biāo)，就要做好了以此價(jià)格供應(yīng)全省的準(zhǔn)備。
但從另一個(gè)角度來(lái)說(shuō)，基藥招標(biāo)招出“降價(jià)死”，尤其是在招標(biāo)方案對(duì)充分競(jìng)爭(zhēng)的品種采取“唯低價(jià)是取”的策略，是否有人為扭曲藥品價(jià)格，導(dǎo)致資源配置顛倒的問(wèn)題？答案不言自明。
除此之外，就算基藥低價(jià)中標(biāo)了，壓力會(huì)傳導(dǎo)到配送商業(yè)，那么配送商業(yè)的日子又是否好過(guò)？
在當(dāng)前控制藥占比的背景下，部分地方有關(guān)方面向醫(yī)院撥款不及時(shí)，導(dǎo)致醫(yī)院沒(méi)錢(qián)付給商業(yè)，商業(yè)無(wú)奈自行墊付導(dǎo)致資金鏈拉長(zhǎng)，再加上本身配送的就是一些低價(jià)品種，利薄量低，越送越“墊不起”導(dǎo)致“送不起”，才出現(xiàn)了一系列的問(wèn)題。于是，企業(yè)利潤(rùn)被壓縮，必然會(huì)抵制相關(guān)政策。
不可否認(rèn)，藥品集中采購(gòu)，在過(guò)去的整體制度設(shè)計(jì)和運(yùn)行中，一直在不斷探索、修正、完善、提升，但我們必須警惕，在藥品集采領(lǐng)域（包括基藥、非基藥），不能任由從“相信市場(chǎng)”轉(zhuǎn)向“相信控制”的想法蔓延，畢竟，基藥目錄制定的初衷是拿來(lái)“用”的不是拿來(lái)“招”的，千辛萬(wàn)苦的基藥，卻不幸倒在了最后一公里的采購(gòu)大門(mén)前，是幸還是不幸？！
▍基藥目錄增補(bǔ)，“逐利”心態(tài)不可取
各地基藥目錄的增補(bǔ)，一直是行業(yè)的熱點(diǎn)。2014年9月5日，《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品配備使用管理工作的意見(jiàn)》正式公布，指出，以?。▍^(qū)、市）為單位增補(bǔ)非目錄藥品是基本藥物制度實(shí)施初期的階段性措施。
2012年版國(guó)家基本藥物目錄基本適應(yīng)基層用藥需求，不鼓勵(lì)進(jìn)行新的增補(bǔ)。
當(dāng)時(shí)的形勢(shì)是，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委有520基藥目錄，533種低價(jià)藥當(dāng)時(shí)也已經(jīng)新鮮出爐，520+533+省增補(bǔ)，再加上2014年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品配備使用管理工作的意見(jiàn)》后，各省陸續(xù)出臺(tái)相關(guān)政策，支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)非基藥，因此，單純從數(shù)量上來(lái)看，不鼓勵(lì)基藥目錄地方增補(bǔ)是正確的。
但是，“不鼓勵(lì)進(jìn)行新的增補(bǔ)”不代表就“禁止進(jìn)行的新增補(bǔ)”，原則上只是表達(dá)了一種“不反對(duì)、不支持”的態(tài)度。于是，各地紛紛打“名稱”擦邊球，以“補(bǔ)充用藥”、“常用藥”、“基本用藥”的名義，進(jìn)行事實(shí)上的增補(bǔ)。
那么現(xiàn)階段，地方將來(lái)在國(guó)家基藥目錄出臺(tái)的基礎(chǔ)上，需不需要再開(kāi)展基藥增補(bǔ)？筆者認(rèn)為是不需要。
醫(yī)改之初提出建立“國(guó)家基本藥物制度”時(shí)對(duì)“基本藥物”的概念的定義，即“基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價(jià)格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品”。
時(shí)過(guò)境遷，隨著基層用藥的放開(kāi)，除了“價(jià)格合理”之外，“適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，能夠保障供應(yīng)”這些條件都在逐步實(shí)現(xiàn)。
另外，基藥的存在與否必須要有堅(jiān)實(shí)的醫(yī)保資金所保障。而目前，醫(yī)?；I資水平并不樂(lè)觀，醫(yī)?？刭M(fèi)這兩年已經(jīng)在各地落地執(zhí)行，尤其是新版國(guó)家醫(yī)保目錄清單清醒地告訴我們，醫(yī)保用藥品種看似放開(kāi)，但限制卻悄然升級(jí)，對(duì)基藥目錄增補(bǔ)來(lái)說(shuō)，如果缺乏應(yīng)有的資金來(lái)源，能支撐多久還是一個(gè)未知數(shù)。
同時(shí)，從國(guó)家衛(wèi)健委新近出臺(tái)的這份關(guān)于征求《關(guān)于進(jìn)一步完善國(guó)家基本藥物制度的意見(jiàn)》不難看出，新一版國(guó)家基藥對(duì)藥物的可及性、安全性、有效性的權(quán)衡比較超過(guò)以往，循證醫(yī)學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)將成為新版基本藥物制定的重要依據(jù)，品種遴選的科學(xué)性將得到進(jìn)一步提高。
因此，在國(guó)家基藥能夠基本實(shí)現(xiàn)保障的前提下，地方再帶有“逐利”心態(tài)一味進(jìn)行基藥增補(bǔ)擴(kuò)容就是非理性的。而地方增補(bǔ)基藥目錄已屢次被認(rèn)為是行政干預(yù)過(guò)多的聲音一直不絕于耳，這也是必須要考慮的因素之一。
總之，在現(xiàn)階段基層用藥大放開(kāi)的背景下，地方基藥目錄增補(bǔ)已經(jīng)成為一個(gè)偽命題。
每一次增補(bǔ)，不但耗費(fèi)了大量的人力財(cái)力，消耗了太多的行政和社會(huì)資源，而且一輪又一輪周期基藥目錄的增補(bǔ)，變成了“看得見(jiàn)的手”不斷伸長(zhǎng)，并形成了市場(chǎng)分割的壁壘，破壞了藥品正常供應(yīng)保障的生態(tài)環(huán)境?；幵鲅a(bǔ)的地方保護(hù)，并不利于市場(chǎng)公平競(jìng)爭(zhēng)。
后記
總之，國(guó)家推行基藥管理辦法的改革是非常有必要的，但是這項(xiàng)制度配套過(guò)程不是一蹴而就的，國(guó)家基本目錄在出臺(tái)時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮對(duì)于地方財(cái)政的影響，該政策和地方及醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否能夠做到目標(biāo)、利益、舉措無(wú)縫隙融合。
必須要考慮到上上下下各方面的利益調(diào)整，只有做好頂層設(shè)計(jì)與實(shí)際操作的緊密結(jié)合，基本藥物，才能真正實(shí)現(xiàn)“使醫(yī)療機(jī)構(gòu)愿意配，醫(yī)務(wù)人員愿意開(kāi)，就診人員愿意用，真正成為看病首選藥物”的基本思路，基藥制度，才能真正得到持續(xù)、健康的推廣。
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