3月13日，十三屆全國(guó)人大一次會(huì)議在北京人民大會(huì)堂舉行第四次全體會(huì)議。受國(guó)務(wù)院委托，國(guó)務(wù)委員王勇向十三屆全國(guó)人大一次會(huì)議作關(guān)于國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案的說(shuō)明，“方案”提出，組建國(guó)家醫(yī)療保障局，其主要職責(zé)之一格外清晰，那就是：制定藥品和醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購(gòu)政策并監(jiān)督實(shí)施，監(jiān)督管理納入醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用等。

       這將預(yù)示著，從2001年公立醫(yī)院正式實(shí)施藥品集中招標(biāo)采購(gòu)開(kāi)始至今已逾近18年的藥品集中采購(gòu)，將從衛(wèi)計(jì)委中徹底分出，由新組建的國(guó)家醫(yī)療保障局來(lái)承擔(dān)。

       “唏噓路失千重霧，僥幸身余幾度秋”。“規(guī)范藥品流通秩序、降低藥品費(fèi)用”是藥品集中招標(biāo)采購(gòu)政策制定的初衷，回顧2013年至今的藥品集中采購(gòu)路程，招采方式方法、特點(diǎn)模式的變遷，無(wú)疑對(duì)下一步藥品集中采購(gòu)積累經(jīng)驗(yàn)、何去何從，具有一定的借鑒意義。

       筆者簡(jiǎn)要梳理相關(guān)特點(diǎn)如下，供大家參考。

       2013：廣東藥交模式橫空出世

       2013年年初，廣東省衛(wèi)生工作會(huì)議上即傳出擬在年內(nèi)建成第三方平臺(tái)進(jìn)行藥品交易的消息，意在向現(xiàn)有的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度“開(kāi)刀”。屆時(shí)，政府不再直接參與管理，而是負(fù)責(zé)主導(dǎo)和監(jiān)管，藥品買賣雙方將在政府給出的價(jià)格范圍內(nèi)，在第三方平臺(tái)上實(shí)行競(jìng)價(jià)交易。

       在規(guī)定的價(jià)格范圍內(nèi)，實(shí)行競(jìng)價(jià)交易，其實(shí)就是降價(jià)。果不其然，2013年9月13日，由廣東省衛(wèi)生廳等10部門聯(lián)合簽發(fā)的“廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品交易相關(guān)辦法”正式出臺(tái)：商務(wù)標(biāo)占據(jù)90分；每月競(jìng)價(jià)一次；按時(shí)進(jìn)行出廠價(jià)報(bào)送；允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主聯(lián)合進(jìn)行團(tuán)購(gòu)……這種創(chuàng)建第三方藥品電子交易平臺(tái)，實(shí)行“在線競(jìng)價(jià)、在線交易、在線支付、在線融資、在線監(jiān)管”的藥品交易新模式,對(duì)藥品招標(biāo)價(jià)格進(jìn)行降價(jià)的傾向十分明顯。

       而三年前早已推行藥交所模式的重慶藥交所，相比之下，則更傾向于讓“市場(chǎng)決定價(jià)格”。一方面采取掛牌價(jià)與入市價(jià)的“價(jià)格雙控”，防止醫(yī)院高價(jià)采購(gòu)和藥企虛高掛牌，另一方面，針對(duì)不同廠家的產(chǎn)品制定不同的入市價(jià)，使不同廠家的藥品可以進(jìn)入交易平臺(tái)自由、公平的參與市場(chǎng)競(jìng)價(jià)。

       廣東藥交所平臺(tái)上線四年以來(lái)，從月度競(jìng)價(jià)到后來(lái)的季度競(jìng)價(jià)，變化的是競(jìng)價(jià)周期，不變的是開(kāi)展藥品之間的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)。據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，自2013年平臺(tái)上線以來(lái)，廣東藥交所共進(jìn)行基藥競(jìng)價(jià)交易34輪，交易總額為865.45億元，非基藥醫(yī)保競(jìng)價(jià)交易22輪，交易總額1264.40億元，議價(jià)交易總額494.41億元?？偨灰最~2600億元，競(jìng)價(jià)交易平均降價(jià)率為9.31%，累計(jì)節(jié)約采購(gòu)資金218.10億元。

       2014：1118招標(biāo)領(lǐng)航議價(jià)新風(fēng)潮

       2014年5月12日，2014年安徽省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本用藥集中招標(biāo)采購(gòu)實(shí)施方案正式下發(fā)。與以往省級(jí)采購(gòu)開(kāi)展“基藥標(biāo)”、“非基藥標(biāo)”不同的是，安徽繼“雙信封”、“縣級(jí)招標(biāo)”屢次創(chuàng)新之后，此次招標(biāo)目錄為《安徽省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本用藥目錄(2014年版）》，即招標(biāo)范圍為“基本用藥”,而非“基本藥物”，隨著安徽的創(chuàng)新出奇跡之后，其它省份也紛紛效仿，例如浙江2014年下半年推出的《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物目錄外常用藥品清單采購(gòu)目錄》。

       此次1118招標(biāo)，繼續(xù)沿襲2012安徽縣級(jí)模式。通過(guò)經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)淘汰部分產(chǎn)品，商務(wù)標(biāo)劃分為三個(gè)層次，每個(gè)層次綜合得分者中標(biāo)。限價(jià)參考不慍不火：參考山東、河北、湖南、河南、湖北、陜西、江西及安徽縣標(biāo)中標(biāo)價(jià)格。同時(shí)方案規(guī)定，符合《國(guó)家發(fā)展改革委定價(jià)范圍內(nèi)的低價(jià)藥品清單》或《安徽省第一批廉價(jià)藥品目錄》以及相關(guān)規(guī)定的藥品技術(shù)標(biāo)入圍后，直接掛網(wǎng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行采購(gòu)。

       如果1118招標(biāo)按此進(jìn)行的話，無(wú)非就是省級(jí)招標(biāo)中的“小改進(jìn)”、“小創(chuàng)新”，但令人跌破眼鏡的是，2015年的2月6日，一則文件吸引了業(yè)內(nèi)眾多人士的目光：《安徽省人民政府關(guān)于印發(fā)安徽省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案的通知（皖政〔2015〕16號(hào)）》于當(dāng)天正式公布。《通知》明確要求：深化藥品采購(gòu)供應(yīng)制度改革。 實(shí)行藥品、耗材、設(shè)備集中采購(gòu)。堅(jiān)持招生產(chǎn)企業(yè)、招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤、雙信封制等原則，全省集中招標(biāo)，各地帶量采購(gòu)，及時(shí)配送到位，實(shí)行合同管理，全程嚴(yán)格監(jiān)督。藥品、耗材由全省統(tǒng)一招標(biāo)確定生產(chǎn)企業(yè)和價(jià)格（可作為醫(yī)保支付參考價(jià)），帶量采購(gòu)原則上以市為單位。

       當(dāng)年的3月11日，安徽省醫(yī)藥集中采購(gòu)平臺(tái)上緊接著發(fā)布了《關(guān)于公布安徽省基本醫(yī)療藥品限價(jià)（醫(yī)保支付參考價(jià)》目錄的通知》，內(nèi)容大體是：根據(jù)《安徽省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案》（皖政[2015]16號(hào) ）等相關(guān)文件**，現(xiàn)將按照2014年基本用藥中標(biāo)價(jià)、2012年縣級(jí)醫(yī)院藥品中標(biāo)價(jià)制訂的《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品限價(jià)（醫(yī)保支付參考價(jià)）目錄》予以公布，請(qǐng)參照?qǐng)?zhí)行。

       也就是說(shuō)，這個(gè)通知明確的將安徽現(xiàn)行的中標(biāo)品種、價(jià)格進(jìn)行了一個(gè)打包，這些品種將作為以市為單位的16+1帶量采購(gòu)的藥品，這些價(jià)格（包括縣標(biāo)、1118招標(biāo)）仍然不是最終的采購(gòu)價(jià)或銷售價(jià)，真正的價(jià)格需要在帶量采購(gòu)中產(chǎn)生。也就是說(shuō)，折騰了大半年的1118招標(biāo)，產(chǎn)生的僅僅是一個(gè)限價(jià)，而非采購(gòu)價(jià)。

       再后來(lái)，就是2015年轟轟烈烈的安徽16+1帶量采購(gòu)。而追根溯源，“省級(jí)入圍、片區(qū)采購(gòu)”鼻祖從來(lái)就不是什么福建、江蘇，而是安徽！

       2015：藥品采購(gòu)步入全新時(shí)代

       2015年是藥品招標(biāo)政策大年。當(dāng)年，《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕7號(hào)）和《關(guān)于落實(shí)完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》（國(guó)衛(wèi)藥政發(fā)〔2015〕70號(hào)）相繼發(fā)布，各省招標(biāo)動(dòng)態(tài)更是令人眼花繚亂。

       當(dāng)年，在省級(jí)中標(biāo)的基礎(chǔ)上，一批醫(yī)改試點(diǎn)城市（安徽全省帶量采購(gòu)、浙江寧波、浙江杭州、浙江溫州）在省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)上開(kāi)展了自行采購(gòu)。同時(shí)，當(dāng)年出臺(tái)的各地藥品招標(biāo)規(guī)則中發(fā)生了些許微妙的變化，很多地區(qū)（江蘇、福建、江西）對(duì)省級(jí)藥品招標(biāo)的表述把過(guò)去的“省級(jí)中標(biāo)”改為了“省級(jí)入圍”。省級(jí)“評(píng)審入圍”、“確定入圍”、“限價(jià)掛網(wǎng)”、“直接掛網(wǎng)”等說(shuō)法替代了“省級(jí)中標(biāo)”的說(shuō)法。

       2015年，藥品招標(biāo)目錄的制定思路也發(fā)生了變化。以往，無(wú)論是省級(jí)招標(biāo)還是縣級(jí)招標(biāo)，采購(gòu)目錄制定遵循的是“企業(yè)申報(bào)什么——招標(biāo)基本就招什么——中標(biāo)后醫(yī)院根據(jù)臨床實(shí)際再用什么”的思路。因此，招標(biāo)采購(gòu)目錄五花八門，各種冷門的劑型、規(guī)格層出不窮，非醫(yī)保藥品高價(jià)掛網(wǎng)中標(biāo)也是正?，F(xiàn)象，招標(biāo)過(guò)程和醫(yī)院臨床使用是脫離的。從7號(hào)文及70號(hào)文開(kāi)始，招標(biāo)更看重醫(yī)院的實(shí)際需求，從事藥企投標(biāo)的同行更加關(guān)注“實(shí)際使用量”、“采購(gòu)計(jì)劃和預(yù)算”這些與以往截然不同的表述。以福建為例，2015年下半年，福建在采購(gòu)目錄制定上就要求各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按“為用而采”的原則申報(bào)采購(gòu)目錄，評(píng)審專家委員會(huì)根據(jù)“按需而設(shè)”的原則及相關(guān)辦法進(jìn)行遴選，確定省級(jí)藥品集中采購(gòu)目錄。

       2015年藥招界還有一個(gè)重大的變化，那就是10月22日，“國(guó)家藥品供應(yīng)保障綜合管理信息平臺(tái)網(wǎng)站”正式開(kāi)通，將集中展示藥品集中采購(gòu)政策、誠(chéng)信記錄等工作，是國(guó)家藥品供應(yīng)保障的重要信息窗口。國(guó)家藥品價(jià)格談判、國(guó)家招標(biāo)定點(diǎn)生產(chǎn)等重要信息都將第一時(shí)間在該網(wǎng)站上公布。當(dāng)年年底，一份《關(guān)于公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作中幾個(gè)問(wèn)題的補(bǔ)充通知（征求意見(jiàn)稿）》在業(yè)內(nèi)流傳，要求11月底必須完成新一輪藥品集中采購(gòu)工作，各省平臺(tái)要在10月底前實(shí)現(xiàn)與國(guó)家藥管平臺(tái)互聯(lián)互通，并采用全國(guó)統(tǒng)一的藥品集中采購(gòu)編碼和藥品基本數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。

       這對(duì)藥品招標(biāo)意味著什么？用八個(gè)字就可以總結(jié)概括：沒(méi)有、只有更低。對(duì)于企業(yè)來(lái)說(shuō)，以往“只做幾個(gè)縣、只做幾個(gè)區(qū)、只做一個(gè)市”不會(huì)影響“大片江山”的做法已經(jīng)行不通了。國(guó)管平臺(tái)的上市，基本上意味著所有公立醫(yī)院的藥品采購(gòu)將會(huì)逐步、循序漸進(jìn)地納入監(jiān)控之中。

       2015年，藥品招標(biāo)采購(gòu)出現(xiàn)的最新形態(tài)是，異地聯(lián)合招標(biāo)采購(gòu)。當(dāng)年12月，跨地區(qū)聯(lián)合采購(gòu)開(kāi)始落地，兩個(gè)八竿子打不著的醫(yī)改試點(diǎn)城市——福建三明與內(nèi)蒙古烏海，卻彼此公開(kāi)互送秋波：通過(guò)協(xié)議的方式，正式簽署了藥品及醫(yī)用耗材和檢驗(yàn)試劑聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)的協(xié)議，開(kāi)展“以量換價(jià)、量?jī)r(jià)掛鉤”，兩市可優(yōu)先采購(gòu)對(duì)方同質(zhì)價(jià)低的藥品和醫(yī)用耗材。隨后，寧波加入了這一陣營(yíng)。

       2015年，“帶量采購(gòu)”開(kāi)始實(shí)施，但落地情況令人擔(dān)憂。除了上海實(shí)質(zhì)性啟動(dòng)了第一批帶量采購(gòu)工作外，其他地區(qū)或多或少都有自己的無(wú)奈。以月月競(jìng)價(jià)著稱的廣東為例，每次報(bào)價(jià)前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布報(bào)量，然后企業(yè)報(bào)價(jià)。成交后，不少醫(yī)院延遲發(fā)送訂單合同，一拖再拖，對(duì)企業(yè)來(lái)說(shuō)真的是等不起。而主管部門對(duì)此行為也只能提醒醫(yī)院，對(duì)醫(yī)院發(fā)空單的行為，并無(wú)太多有效的約束。

       帶量采購(gòu)之所以成為難以落地的靴子，在《中國(guó)藥物政策研究進(jìn)展》一書中，對(duì)帶量采購(gòu)難以實(shí)現(xiàn)的幾個(gè)原因，進(jìn)行了五個(gè)方面的剖析：

       首先是補(bǔ)償完善導(dǎo)致公立醫(yī)院抑制帶量采購(gòu)。

       其次是采購(gòu)責(zé)任主體脫位，改革回避核心問(wèn)題。

       第三是集中帶量采購(gòu)需要較高的管理能力。

       第四是采購(gòu)機(jī)構(gòu)的微觀運(yùn)行機(jī)制需要改進(jìn)。

       最后是臨床治療差異性和患者個(gè)性化需求問(wèn)題。

       關(guān)于如何落實(shí)帶量采購(gòu)，《中國(guó)藥物政策研究進(jìn)展》一書的觀點(diǎn)認(rèn)為：短期之內(nèi)，主要是技術(shù)層面的調(diào)整。比如優(yōu)化工作流程，提高采購(gòu)效率，集中采購(gòu)用量大的藥品，量小藥品由醫(yī)院自主采購(gòu)。對(duì)評(píng)標(biāo)專家實(shí)行利益申報(bào)制度，加強(qiáng)對(duì)采購(gòu)合同監(jiān)管，遏制潛在不規(guī)范行為。而在有條件的地區(qū)，可以在公立醫(yī)院總額付費(fèi)、按病種付費(fèi)等支付方式逐步推廣的基礎(chǔ)上，探索對(duì)其住院用藥單獨(dú)集中采購(gòu)，調(diào)動(dòng)醫(yī)院控制藥價(jià)的積極性。

       2016：一地雞毛中的爭(zhēng)議

       2016年，全國(guó)藥品集采呈現(xiàn)諸多亂象：醫(yī)療機(jī)構(gòu)議價(jià)碎片化、藥招部門搭建平臺(tái)鼓勵(lì)藥企價(jià)格互撕、藥企在從眾沖動(dòng)心理下進(jìn)行瘋狂解密、形左實(shí)右的GPO卻上演了杯弓蛇影的鬧劇、三明聯(lián)盟持續(xù)擴(kuò)張引發(fā)藥企恐慌。

       2016年，全國(guó)各地招標(biāo)普遍轉(zhuǎn)換觀念，抓大放小，將量小、低價(jià)藥等品種采取直接掛網(wǎng)方式，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)走向前臺(tái)直接開(kāi)展議價(jià)。這一初衷的設(shè)計(jì)，無(wú)疑是美麗的，但現(xiàn)實(shí)是殘酷的！比如廣西！

       2016年8月16日，廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)計(jì)局正式下發(fā)了《自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生季關(guān)于做好新一輪藥品分類采購(gòu)工作的通知》(桂衛(wèi)藥政策發(fā)(2016)5號(hào))，其中，特別對(duì)直接掛網(wǎng)采購(gòu)目錄藥品的議價(jià)辦法和要求進(jìn)行了規(guī)定與說(shuō)明。9月下旬，廣西南寧、貴港、百色等15個(gè)片區(qū)，紛紛以“醫(yī)聯(lián)體”、“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”等形式，大張旗鼓地開(kāi)展了直接掛網(wǎng)產(chǎn)品采購(gòu)議價(jià)。但一個(gè)多月的議價(jià)過(guò)程，卻并不是十分順利：議價(jià)時(shí)間隨意調(diào)整、議價(jià)主體說(shuō)合并就合并、采購(gòu)目錄說(shuō)變就變，各片區(qū)議價(jià)主體的補(bǔ)充、延期、再次議價(jià)通知如高潮迭起、紛涌不斷，從周一至周五，從早到晚，藥企的關(guān)于廣西招標(biāo)的短信提醒此起彼伏，但實(shí)際結(jié)果卻只能說(shuō)得上是“馬馬虎虎”。

       2016年，各省藥招鼓勵(lì)藥企相互舉報(bào)成風(fēng)：福建的投訴、四川的舉報(bào)、北京的質(zhì)疑。當(dāng)年，某華東省份在開(kāi)展企業(yè)報(bào)價(jià)價(jià)格公示截止最后五分鐘時(shí)，相關(guān)競(jìng)爭(zhēng)廠家如同幽靈般從四面八方涌來(lái)，登陸系統(tǒng)爭(zhēng)相上傳并舉報(bào)對(duì)手價(jià)格的相關(guān)投訴材料，慘烈的投訴大戰(zhàn)下，被投訴的藥企心有不甘，緊接著開(kāi)始“無(wú)間道”般的“反投訴”回?fù)簟?/p>

       無(wú)論是舉報(bào)還是申訴，招標(biāo)部門的初衷無(wú)疑是希望投標(biāo)企業(yè)在價(jià)格大戰(zhàn)中符合市場(chǎng)要求，遵守市場(chǎng)規(guī)則，同時(shí)，也符合新形勢(shì)下，藥招部門“提供平臺(tái)，不做裁判員、只做陪審團(tuán)”的角色轉(zhuǎn)變，但從實(shí)際來(lái)看，價(jià)互相質(zhì)疑也帶來(lái)了價(jià)格的劇烈震蕩與下降。

       2017：福建模式蛟龍出海

       2017年2月9日，國(guó)務(wù)院辦公廳正式印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見(jiàn)》（業(yè)內(nèi)稱醫(yī)藥《國(guó)十七條》)。在完善藥品采購(gòu)機(jī)制方面，《國(guó)十七條》指出要“落實(shí)藥品分類采購(gòu)政策，按照公開(kāi)透明、公平競(jìng)爭(zhēng)的原則，科學(xué)設(shè)置評(píng)審因素。進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品集中采購(gòu)中的參與度”。

       “進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品集中采購(gòu)中的參與度”，這句話其實(shí)有雙重含義：

       一是看背景：國(guó)務(wù)院辦公廳在《2017年政務(wù)公開(kāi)工作要點(diǎn)》中指出，要求將公立醫(yī)院藥品納入全國(guó)公共資源交易平臺(tái)，依法應(yīng)當(dāng)公開(kāi)的交易公告、資格審查信息、交易過(guò)程信息、成交信息以及履約信息都要統(tǒng)一在平臺(tái)上發(fā)布，推進(jìn)公共資源配置全流程透明化運(yùn)行。可以看到，省級(jí)平臺(tái)在藥品集中采購(gòu)的作用將逐漸淡化，從“價(jià)格決定者”向“價(jià)格干預(yù)者”的身份開(kāi)始轉(zhuǎn)變。

       二是看主體：伴隨著各地“醫(yī)聯(lián)體”、“醫(yī)共體”、“?？坡?lián)盟”、“采購(gòu)集團(tuán)”的出現(xiàn)，尤其是伴隨著總額預(yù)付項(xiàng)目在各地的推進(jìn)實(shí)施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)議價(jià)的主體地位將進(jìn)一步得到提高，分類采購(gòu)之下的藥品價(jià)格真正迎來(lái)了碎片化時(shí)代。

       而在這個(gè)背景下，藥品集中采購(gòu)領(lǐng)域中，“二次議價(jià)”無(wú)疑占據(jù)了頭版頭條。為了促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)，更有利于藥品價(jià)格趨向合理，各地入市價(jià)（限價(jià)、參考價(jià)）制定和“二次議價(jià)”的依據(jù)、標(biāo)準(zhǔn)、程序、范圍、周期和對(duì)象各異，各聯(lián)合體或醫(yī)療機(jī)構(gòu)先后開(kāi)展了議價(jià)競(jìng)價(jià)。其中，令人印象最為深刻的當(dāng)屬江西各片區(qū)議價(jià)。

       據(jù)某藥企反映， 7月至8月開(kāi)始的江西二次議價(jià)過(guò)程中，省直醫(yī)院、撫州、吉安三個(gè)采購(gòu)主體與該藥企的“二次議價(jià)”，專家第一次還價(jià)僅為企業(yè)報(bào)價(jià)的3至4折，而萍鄉(xiāng)的專家第一次還價(jià)僅為企業(yè)報(bào)價(jià)的1.5至3折，此價(jià)格，被戲稱為“骨折降價(jià)”。雖然議價(jià)結(jié)束后藥企普遍反映最終的議價(jià)結(jié)果還比較理想，但總體來(lái)看，全國(guó)各省降價(jià)甚至大幅降價(jià)的主旋律已經(jīng)勢(shì)不可當(dāng)。

       談到二次議價(jià)，必須要提到GPO。而在GPO團(tuán)購(gòu)這一新興事物中，深圳、上海已經(jīng)率先嘗鮮。而山東、湖北、廣西等地，通過(guò)不同政策的制定、會(huì)議的召開(kāi)，紛紛透露出開(kāi)展GPO團(tuán)購(gòu)的想法?？v觀已經(jīng)開(kāi)始的深滬兩地GPO，深圳GPO參與到了藥品購(gòu)銷環(huán)節(jié)，而上海GPO則承擔(dān)起了議價(jià)平臺(tái)的功能。從市場(chǎng)化充分競(jìng)爭(zhēng)角度來(lái)看，深滬兩地的GPO，還有很長(zhǎng)的路要走。

       除了這一種官方認(rèn)可的議價(jià)外，還有一種二次議價(jià)在2017年仍然百毒不侵。即省級(jí)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)確定中標(biāo)品種和中標(biāo)價(jià)并要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得二次議價(jià)后，少數(shù)極個(gè)別醫(yī)院仍然再次出面與供應(yīng)商（商業(yè)或藥企）談判，要求“二次議價(jià)”。這種二次議價(jià)之所以在現(xiàn)在的環(huán)境下仍然具有生存的土壤，一方面是藥價(jià)仍然有較大空間可以壓縮，另一方面則是醫(yī)院、商業(yè)、衛(wèi)生主管部門、醫(yī)保主管部門的利益博弈。此類二次議價(jià)的根本原因仍是醫(yī)院和醫(yī)生收入分配方式機(jī)理扭曲導(dǎo)致以藥養(yǎng)醫(yī)持續(xù)出現(xiàn)。

       關(guān)于二次議價(jià)的存廢與否，放開(kāi)與否，著名醫(yī)改專家朱幼棣曾經(jīng)在專著《無(wú)藥》中有過(guò)這樣的表述：從深化醫(yī)改的角度看，從有利于建立現(xiàn)代醫(yī)院制度的角度看，擴(kuò)大醫(yī)院的自主權(quán)，放開(kāi)藥品的二次議價(jià)和轉(zhuǎn)變政府職能，切實(shí)減少政府對(duì)藥品價(jià)格的多重干預(yù)，主要通過(guò)市場(chǎng)和供需雙方完成對(duì)藥品價(jià)格的發(fā)現(xiàn)和調(diào)節(jié)，勢(shì)在必行。

       2017年，有一個(gè)省的藥招堪稱流量明星——福建！福建省在“三保合一”的基礎(chǔ)上，將衛(wèi)生計(jì)生部門的藥品采購(gòu)和物價(jià)部門的醫(yī)療價(jià)格管理職能并入醫(yī)保，“藥、價(jià)、保”三者聯(lián)動(dòng)，并以醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)為基礎(chǔ)，推進(jìn)藥品采購(gòu)改革，于2017年的大年初八開(kāi)展了歷時(shí)十八天神速的福建藥品聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)。聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)藥品掛網(wǎng)價(jià)格為醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)限價(jià)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在平臺(tái)掛網(wǎng)價(jià)格的基礎(chǔ)上，與企業(yè)進(jìn)行帶量談判議價(jià)，同時(shí)，創(chuàng)造性的設(shè)置了非競(jìng)爭(zhēng)性目錄和競(jìng)爭(zhēng)性目錄，并對(duì)聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)陽(yáng)光采購(gòu)掛網(wǎng)藥品按“四通用”（即“通用名稱”、“通用劑型”、“通用規(guī)格”、“通用包裝”）編制并按“治療性用藥”、“輔助性用藥”及“營(yíng)養(yǎng)性用藥”區(qū)分藥品屬性，通過(guò)三輪談判及競(jìng)價(jià)，產(chǎn)生了四個(gè)價(jià)格（不指向任何具體企業(yè)、具體產(chǎn)品的銷售限價(jià)、醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)、省級(jí)掛網(wǎng)價(jià)格、各片區(qū)二次議價(jià)確標(biāo)價(jià)格），基本實(shí)現(xiàn)了降價(jià)目標(biāo)。

       2018：任重道遠(yuǎn)！醫(yī)療保障局接棒藥品采購(gòu)

       誠(chéng)如筆者曾經(jīng)說(shuō)過(guò)的那樣，藥品集中采購(gòu)，歷來(lái)是一個(gè)社會(huì)各界關(guān)注的焦點(diǎn)、熱點(diǎn)，隨著2015年7號(hào)文及70號(hào)文的推進(jìn)，藥品集采從整體上來(lái)看，在保障藥品供應(yīng)、滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床需求、促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)水平提升等方面有了明顯進(jìn)步，但必須看到仍然存在許多的問(wèn)題。因此，此次由醫(yī)療保障局接手藥品招標(biāo)采購(gòu)，一方面體現(xiàn)了“誰(shuí)付費(fèi)、誰(shuí)操盤”，另一方面，也是在現(xiàn)實(shí)醫(yī)保資金池的水平下，兼顧不同用藥水平和產(chǎn)業(yè)情況，采取藥品中標(biāo)價(jià)格與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)緊密捆綁的方式，分層次合理補(bǔ)償，以實(shí)現(xiàn)相關(guān)利益化。

       可以看到的是，隨著各地醫(yī)保政策的不斷完善，以及伴隨而來(lái)的醫(yī)保資金吃緊，醫(yī)?？刭M(fèi)已經(jīng)成為常態(tài)化，接下來(lái)，在醫(yī)療保障局接管藥品招標(biāo)的背景下，相信無(wú)論是藥品集中采購(gòu)方式還是醫(yī)保支付方式，相信還是會(huì)有不斷探索與嘗試，尤其是醫(yī)保支付方面，預(yù)付制的加速推進(jìn)，將使醫(yī)生的大處方、大治療將會(huì)得到明顯遏制。

       任何事物的變化、前進(jìn)與發(fā)展，總是充滿著不確定因素。藥品集中采購(gòu)政策的實(shí)施與推進(jìn)，同樣是一項(xiàng)任重而道遠(yuǎn)的艱巨任務(wù)。它有利于優(yōu)化進(jìn)藥渠道，強(qiáng)化市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整，促使藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)優(yōu)勝劣汰。無(wú)論如何，原來(lái)的衛(wèi)計(jì)委、發(fā)改委、人社部在藥品價(jià)格上呈現(xiàn)的三足鼎立態(tài)勢(shì)已然土崩瓦解，“二元定價(jià)”從今往后將正式歸一統(tǒng)，新組建的醫(yī)療保障局將正式接管藥品市場(chǎng)流通、銷售最終價(jià)格的決定權(quán)。藥品采購(gòu)，將正式步入醫(yī)保操盤新時(shí)代。

       六年的藥品集中采購(gòu)，有成功、有經(jīng)驗(yàn)、有總結(jié)、有遺憾、有淚水、有痛苦，但我們必須清楚，醫(yī)藥體制上的一切研究，遲早要面對(duì)公眾和決策者，會(huì)轉(zhuǎn)化為某種輿論和政策需求，也就是說(shuō)，藥價(jià)和藥費(fèi)才是檢驗(yàn)政策否可行的標(biāo)準(zhǔn)。“而藥品集中采購(gòu)說(shuō)到底是一種市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，市場(chǎng)的效率來(lái)自于共同遵守自由競(jìng)爭(zhēng)的游戲規(guī)則。政府的責(zé)任是協(xié)商并依法維護(hù)這個(gè)規(guī)則的嚴(yán)肅性，讓各種資源和智慧可以無(wú)限制地自由組合”。

       當(dāng)前，藥品市場(chǎng)體系正處于不斷完善的過(guò)程，從嚴(yán)審批新藥和仿制藥，加快仿制藥一致性評(píng)價(jià)，保持藥品質(zhì)量均一性和價(jià)格可比性，藥品價(jià)格信息系統(tǒng)正持續(xù)構(gòu)建完善，這一切的一切，正朝著更加美好的前景發(fā)展。

       時(shí)代潮催，前進(jìn)的道路上不會(huì)一帆風(fēng)順?？v然斷崖千尺、險(xiǎn)灘密布、暗流洶涌，縱然沉疴頑疾、良藥苦口，但前進(jìn)的信念堅(jiān)定，冰封終將融化，只要充分把握好事業(yè)前進(jìn)節(jié)奏和韻律，不激不隨，一張一弛，傾聽(tīng)各方聲音，形成凝聚共識(shí)。春天，將不再遙遠(yuǎn)！

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