1月28日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)藥品集中帶量采購(gòu)工作常態(tài)化制度化開展的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕2號(hào)），筆者認(rèn)為，2號(hào)文屬于國(guó)家層面常規(guī)推進(jìn)地方帶量采購(gòu)的一項(xiàng)規(guī)定優(yōu)化動(dòng)作，而并非傳說中的新7號(hào)文。當(dāng)然，從地方帶量采購(gòu)找出“切口”再進(jìn)入集中采購(gòu)，這個(gè)規(guī)律就像以藥品采購(gòu)為突破口實(shí)現(xiàn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)一樣，都是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程。筆者結(jié)合自身實(shí)戰(zhàn)理解，從以下六個(gè)方面解讀2號(hào)文，僅供業(yè)內(nèi)朋友參考。

       一、聯(lián)盟采購(gòu)的新內(nèi)涵

       聯(lián)盟采購(gòu)的字眼，出現(xiàn)于4+7，隨著三批四輪國(guó)采的成熟運(yùn)行，國(guó)家對(duì)帶量采購(gòu)已經(jīng)有了較為成熟的想法，“聯(lián)盟采購(gòu)”順勢(shì)體現(xiàn)在各省級(jí)層面屬于情理之中。過去的一年，筆者認(rèn)為，全國(guó)藥品帶量采購(gòu)聯(lián)盟輪廓逐漸清晰，從組織形式層面，主要呈現(xiàn)四個(gè)層級(jí)：

       第一層級(jí)是省級(jí)市際聯(lián)盟。代表聯(lián)盟主要是2019年上半年成立的山東省“魯南經(jīng)濟(jì)圈公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品（耗材）采購(gòu)聯(lián)盟。作為省內(nèi)聯(lián)盟，魯南經(jīng)濟(jì)圈采購(gòu)聯(lián)盟以菏澤、棗莊、濟(jì)寧、臨沂四市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品（耗材）采購(gòu)聯(lián)合體為基礎(chǔ)，采購(gòu)聯(lián)盟采購(gòu)成果全聯(lián)盟共享；

       第二層級(jí)是跨省市際采購(gòu)聯(lián)盟。其中翹楚，當(dāng)屬三明聯(lián)盟。2020年上半年三明聯(lián)盟牽頭開展的非一致性評(píng)價(jià)藥品帶量采購(gòu)，于4月底順利完成了7個(gè)非過評(píng)藥品的集中帶量采購(gòu)，與本次所有參與集采城市在用仿制藥采購(gòu)價(jià)格相比，總體平均降幅69.52%，單品種最大降幅91.63%；

       第三層級(jí)是區(qū)域性省際采購(gòu)聯(lián)盟。代表聯(lián)盟既有重慶聯(lián)盟，還有京津冀以及風(fēng)聞以安徽牽頭組織開展的長(zhǎng)三角聯(lián)盟。區(qū)域性省際采購(gòu)聯(lián)盟更具有區(qū)域性采購(gòu)的共性，交通位置相近，經(jīng)濟(jì)發(fā)展互補(bǔ)性強(qiáng)；

       第四層級(jí)為跨區(qū)域省際采購(gòu)聯(lián)盟。這其中，以陜西牽頭的體量最大帶量采購(gòu)聯(lián)盟為代表。其中包括海南等南方省份。

       二、2023年以后，全品種將迎來“應(yīng)采盡采”

       看完2號(hào)文，昨夜不少朋友驚呼馬上全品種就要“一網(wǎng)打盡”全部帶量采購(gòu)。筆者則認(rèn)為，至少在今明兩年，地方帶量采購(gòu)的重點(diǎn)仍然鎖定在“用量大、采購(gòu)金額高”的藥品。依據(jù)是各種醫(yī)藥政策的制定一定是有延續(xù)性，根據(jù)這種邏輯，2019年11月國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)的《關(guān)于以藥品集中采購(gòu)和使用為突破口進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干政策措施》（國(guó)醫(yī)改發(fā)〔2019〕3號(hào)，簡(jiǎn)稱《措施》）其實(shí)已經(jīng)給2020-2022這三年定了調(diào)?！洞胧芬螅?020—2022年，各地要抓住試點(diǎn)降低藥價(jià)和取消耗材加成的窗口期，每年進(jìn)行調(diào)價(jià)評(píng)估，達(dá)到啟動(dòng)條件的要穩(wěn)妥有序調(diào)整價(jià)格，加大醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整力度，因調(diào)價(jià)增加的費(fèi)用原則上納入醫(yī)保支付范圍。

       筆者當(dāng)時(shí)看到相關(guān)內(nèi)容的第一反應(yīng)就是這三年將是藥品集中采購(gòu)開展的關(guān)鍵三年。當(dāng)時(shí)的理解是由于2019年地方帶量采購(gòu)尚未成型，2020年仍然處于探索起步階段，2022年是收尾之年，只有2021年才是全國(guó)藥品集采紛紛落地的主要年份。事實(shí)證明到目前來看，理解仍然基本準(zhǔn)確。對(duì)所有企業(yè)來說，可能今年降價(jià)會(huì)難，明年會(huì)很難，但2023年以后難度恐非今日所能想。從這個(gè)時(shí)間來推算，“納入采購(gòu)范圍，逐步覆蓋國(guó)內(nèi)上市的臨床必需、質(zhì)量可靠的各類藥品，做到應(yīng)采盡采”的起步點(diǎn)是2023年。

       三、合并適應(yīng)癥競(jìng)價(jià)，福建十標(biāo)再受認(rèn)可

       2號(hào)文要求，探索對(duì)適應(yīng)癥或功能主治相似的不同通用名藥品合并開展集中帶量采購(gòu)。尤其是筆者理解，這一出發(fā)點(diǎn)更多面向的是采購(gòu)規(guī)則不太清晰的中成藥。尤其對(duì)于一些獨(dú)家中藥注射劑及口服制劑來說，暫時(shí)的好消息是，無論是議價(jià)或談判，在被動(dòng)價(jià)格調(diào)整中，相對(duì)還有一定的主動(dòng)權(quán)，但價(jià)格下降調(diào)整在所難免。但長(zhǎng)期來看，獨(dú)家中藥產(chǎn)品（尤其是已經(jīng)被各方面虎視眈眈已久的中藥注射劑）必須做好合并臨床適用癥被打包進(jìn)行降價(jià)的可能。今后，同一個(gè)治療領(lǐng)域的產(chǎn)品會(huì)被進(jìn)行同類參考，風(fēng)光無限的獨(dú)家品種將有可能會(huì)與同類產(chǎn)品進(jìn)行比較，畢竟2017年福建陽光采購(gòu)已經(jīng)敢為人先，在十標(biāo)時(shí)對(duì)一些同治療領(lǐng)域的產(chǎn)品進(jìn)行了合并分組競(jìng)價(jià)。但出于各方面考慮，“探索”仍然是今明兩年的主要方式，并不會(huì)全面鋪開，就看哪個(gè)省份敢于挑頭先吃“螃蟹”。

       四、500縣共體在帶量采購(gòu)中的地位

       2號(hào)文在“分級(jí)開展工作”中有一段話，看似平淡無奇，即“對(duì)尚未納入政府組織集中帶量采購(gòu)范圍的藥品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)上自主或委托開展采購(gòu)”?？吹竭@里，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為采購(gòu)主體的作用是不容懷疑的，同時(shí)，結(jié)合聯(lián)盟采購(gòu)的相關(guān)要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)勢(shì)必會(huì)有所動(dòng)作，但單體醫(yī)療機(jī)構(gòu)體量小，如何組團(tuán)聯(lián)盟最為合適？

       其實(shí)回顧近兩年的政策要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)有了強(qiáng)而有力的抓手。2019年5月28日，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》，《通知》明確，到2020年底在500個(gè)縣區(qū)建成共同體。每個(gè)縣組建1－3個(gè)以縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為龍頭、其他若干家縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為成員單位的緊密型醫(yī)共體?！锻ㄖ诽貏e要求，縣域醫(yī)共體實(shí)行藥品耗材統(tǒng)一管理，統(tǒng)一用藥目錄、統(tǒng)一采購(gòu)配送、統(tǒng)一支付貨款。在這種情況下，整個(gè)醫(yī)共體的用藥目錄范圍會(huì)擴(kuò)大，同時(shí)也會(huì)統(tǒng)一采購(gòu)使用。事實(shí)是，2020年剛剛過去，理論上來看，縣共體發(fā)力的時(shí)間點(diǎn)已經(jīng)到來。而對(duì)于這些尚未納入省級(jí)帶量采購(gòu)法眼的品種，縣共體完全可以充分發(fā)揮四統(tǒng)一的引領(lǐng)作用。

       五、現(xiàn)在喊“價(jià)格裸奔”為時(shí)尚早

       2號(hào)文在“完善藥品集中采購(gòu)平臺(tái)功能”方面強(qiáng)調(diào)：“省級(jí)藥品集中采購(gòu)機(jī)構(gòu)要依托藥品集中采購(gòu)平臺(tái)，以醫(yī)保支付為基礎(chǔ)，在藥品集中采購(gòu)主管部門領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)招標(biāo)、采購(gòu)、交易、結(jié)算進(jìn)行管理，提高透明度”，同時(shí)對(duì)開展藥品信息標(biāo)化提出了眾多要求。有企業(yè)朋友或許會(huì)有疑慮：2021年，帶量采購(gòu)價(jià)格裸奔時(shí)代是否已經(jīng)到來？筆者理解，現(xiàn)在喊價(jià)格公開為時(shí)尚早。畢竟2號(hào)文對(duì)此仍然用的是促進(jìn)相關(guān)方面信息共享的字眼，但仍然沒有出現(xiàn)類似強(qiáng)制化的表述。畢竟，帶量采購(gòu)的價(jià)格進(jìn)行常規(guī)聯(lián)動(dòng)（不帶量）并不現(xiàn)實(shí)，但省與省之間互相開展帶量采購(gòu)價(jià)格聯(lián)動(dòng)已經(jīng)出現(xiàn)了跡象。京津冀采購(gòu)聯(lián)盟已經(jīng)提出了帶量采購(gòu)聯(lián)動(dòng)的表述。

       六、落標(biāo)品種仍有市場(chǎng)空間，醫(yī)保支付三年過渡期“消失”

       2號(hào)文在“合理確定采購(gòu)量”方面提出：“鼓勵(lì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥品實(shí)際需求量超出約定采購(gòu)量以外的部分，優(yōu)先采購(gòu)中選產(chǎn)品，也可通過省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)其他價(jià)格適宜的掛網(wǎng)品種”。所謂優(yōu)先采購(gòu)中選產(chǎn)品，那么其實(shí)采購(gòu)的就是沒有參與帶量采購(gòu)的品種以及落標(biāo)產(chǎn)品。從目前國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)的要求來看，落標(biāo)品種仍然有市場(chǎng)存活，甚至有的落標(biāo)品種活得相當(dāng)滋潤(rùn)；但是，落標(biāo)品種今后的日子也不會(huì)好過。

       2號(hào)文強(qiáng)調(diào)，“對(duì)醫(yī)保目錄內(nèi)的集中帶量采購(gòu)藥品，以中選價(jià)格為基準(zhǔn)確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)同通用名下的原研藥、參比制劑、通過一致性評(píng)價(jià)的仿制藥，實(shí)行同一醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”。此前政策表述中，對(duì)于原研藥、過評(píng)品種和帶量采購(gòu)中選品種價(jià)格差距過大的，尚有三年過渡期存活，本次文件中閉口不談過渡期。同品同質(zhì)同價(jià)之后，拼的就是品牌美譽(yù)度。今后，同一個(gè)支付標(biāo)準(zhǔn)，高于支付標(biāo)準(zhǔn)患者自付，看重價(jià)格的患者會(huì)選擇仿制藥，更看重品牌的患者仍然有可能自行承擔(dān)一部分費(fèi)用而選擇原研藥。