2024年是《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》收官之年。

       今年以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局已多次召開(kāi)醫(yī)保支付方式改革座談會(huì)，根據(jù)歷史數(shù)據(jù)、專家意見(jiàn)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)和建議，嚴(yán)格遵循征求意見(jiàn)、臨床論證、數(shù)據(jù)分析、地方測(cè)試、部門溝通、統(tǒng)一規(guī)范實(shí)施等工作程序，積極回應(yīng)地方醫(yī)保部門和醫(yī)療界的訴求，形成并落實(shí)DRG/DIP 2.0版本分組方案。

       7月23日，國(guó)家醫(yī)保局在北京召開(kāi)DRG/DIP 2.0版本分組方案新聞發(fā)布會(huì)，新版的DRG/DIP分組方案正式“出爐”?？傮w來(lái)看，DRG/DIP 2.0版本，具有3大亮點(diǎn)。

       / 01 /

       亮點(diǎn)1：聚焦重點(diǎn)學(xué)科，優(yōu)化分組結(jié)構(gòu)

       DRG2.0版分組方案充分吸納了地方醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及（學(xué)）協(xié)會(huì)近萬(wàn)條意見(jiàn)建議，是DRG付費(fèi)理論和我國(guó)醫(yī)保實(shí)踐相結(jié)合的成果。其中重點(diǎn)對(duì)臨床意見(jiàn)比較集中的重癥醫(yī)學(xué)、血液免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個(gè)學(xué)科，以及聯(lián)合手術(shù)、復(fù)合手術(shù)問(wèn)題進(jìn)行了優(yōu)化完善。

       升級(jí)后的DRG分組方案基本結(jié)構(gòu)包括26個(gè)主要診斷大類（MDC）、409個(gè)核心分組（ADRG）和634個(gè)細(xì)分組（DRGs）。核心分組較上一版增加33組，回應(yīng)了臨床合理訴求，契合臨床實(shí)際情況，細(xì)分組較上一版增加6組，代表分組效能的組間差異（RIV）為71%，較上版提高了3個(gè)百分點(diǎn)，入組率為92.8%，較上版提高了1個(gè)百分點(diǎn)，分組方案更加科學(xué)合理。

       DIP2.0 版病種庫(kù)則是遵循基于客觀、科學(xué)聚類、易于比較等原則優(yōu)化而成，包含9250組國(guó)家核心病種目錄，與1.0相比，減少了2033組，集中度得以提升，調(diào)整3471組，其中因相關(guān)手術(shù)進(jìn)行調(diào)整558組。另外，針對(duì)臨床反映的DIP1.0版病種庫(kù)中缺少腫瘤基因治療、分子治療、免疫治療以及部分放射治療等情況，DIP2.0版病種庫(kù)根據(jù)實(shí)際數(shù)據(jù)增補(bǔ)了對(duì)應(yīng)病種，分組更加精細(xì)，覆蓋更加全面。

       / 02 /

       亮點(diǎn)2：增強(qiáng)統(tǒng)計(jì)精度，升級(jí)分組方式

       在分組方法上，DRG2.0版一方面優(yōu)化了臨床論證方式，在原有31個(gè)臨床認(rèn)證組獨(dú)立論證的基礎(chǔ)上，建立了多專業(yè)聯(lián)合論證模式，如開(kāi)展了耳鼻喉科、口腔頜面外科、心臟大血管外科和心血管內(nèi)科的聯(lián)合論證，使分組結(jié)果更加兼顧相關(guān)學(xué)科規(guī)律，更具科學(xué)性；另一方面升級(jí)了統(tǒng)計(jì)分析方法，引入麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，對(duì)遺傳算法形成的MCC和CC應(yīng)用麻醉風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行校驗(yàn)、優(yōu)化，提高了能夠影響資源消耗的其他診斷的定位精準(zhǔn)度。

       在分組規(guī)則上，新增不入組規(guī)則，提高分組的科學(xué)性。根據(jù)ICD-10和ICD-9-CM3的編碼原則和編碼共識(shí)，將附加說(shuō)明疾病或手術(shù)情況、明確不可作為主要診斷的診斷以及常規(guī)小的、門診可以進(jìn)行的手術(shù)操作列為排除范圍。不僅可以幫助精準(zhǔn)定位分組特征，體現(xiàn)核心診療價(jià)值，又能促進(jìn)規(guī)范填報(bào)數(shù)據(jù)。

       DIP2.0在分組規(guī)則上，也有所突破。一是對(duì)手術(shù)操作的界定，采用“主要診斷+主要手術(shù)操作+相關(guān)手術(shù)操作”進(jìn)行聚合，入組邏輯更加明確，病種組合更清晰；二是依據(jù)資源消耗對(duì)相關(guān)手術(shù)操作進(jìn)行遴選，相關(guān)操作資源消耗達(dá)到該病例原費(fèi)用10%以上的情形單獨(dú)成組。

       / 03 /

       亮點(diǎn)3：強(qiáng)化機(jī)制創(chuàng)新，加強(qiáng)改革協(xié)同

       在此次新聞發(fā)布會(huì)上，醫(yī)藥管理司黃心宇司長(zhǎng)介紹道：2.0版分組方案中大篇幅介紹了多種配套機(jī)制，有創(chuàng)新做法，也有對(duì)此前機(jī)制的完善和規(guī)范，重點(diǎn)是為了體現(xiàn)醫(yī)保支付為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展賦能，推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。

       一是協(xié)商談判機(jī)制。對(duì)于基金的預(yù)算權(quán)重、分值、調(diào)節(jié)系數(shù)等支付的核心要素要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、行業(yè)學(xué)協(xié)會(huì)和醫(yī)保部門共同協(xié)商確定。各統(tǒng)籌區(qū)要建立起支付方式改革的專家組，由臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、醫(yī)保管理、統(tǒng)計(jì)分析等方面的專家共同組成，不僅為支付方式改革提供有力的技術(shù)支撐，更可以加強(qiáng)相關(guān)專業(yè)之間的密切交流。

       二是特例單議機(jī)制。對(duì)因住院時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按DRG/DIP標(biāo)準(zhǔn)支付的病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自主申報(bào)特例單議。在改革之初便提出特例單異機(jī)制以適應(yīng)復(fù)雜的醫(yī)療情況，但執(zhí)行中各地申請(qǐng)條件、評(píng)議規(guī)則、數(shù)量比例有較大區(qū)別，對(duì)此，本次通知明確提出了特例單議的數(shù)量，原則上不超過(guò)DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰，同時(shí)要求醫(yī)保部門定期組織專家審核評(píng)議、定期對(duì)審核情況進(jìn)行公告公示。

       三是結(jié)余留用機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)提高內(nèi)部管理水平、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、主動(dòng)控制成本，由此產(chǎn)生的結(jié)余按規(guī)定在醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用。結(jié)余留用機(jī)制可大大提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與支付方式改革的積極性。

       四是意見(jiàn)收集機(jī)制。本次通知明確提出要建立面向醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的意見(jiàn)收集和反饋機(jī)制，不僅各個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)要加強(qiáng)意見(jiàn)的收集整理和報(bào)送，國(guó)家醫(yī)保局也將設(shè)立專門的意見(jiàn)收集郵箱，直接面向醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員，收集關(guān)于DRG/DIP分組、技術(shù)規(guī)范，價(jià)格改革協(xié)同等方面的意見(jiàn)和建議，真正做到廣開(kāi)言路。

       五是基金預(yù)付機(jī)制。通知提出各地醫(yī)保部門可以根據(jù)基金結(jié)余情況，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付1個(gè)月左右的預(yù)付金，幫助其緩解運(yùn)行壓力，尤其向與醫(yī)保長(zhǎng)期合作、管理規(guī)范、信用良好、在醫(yī)保政策落地、發(fā)動(dòng)居民參保、協(xié)助打擊欺詐騙保、全面采集上報(bào)藥品耗材追溯碼等方面表現(xiàn)較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜。

       六是建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組。由不同級(jí)別、類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表組成的醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組，目的是探索形成醫(yī)保部門向醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)反饋醫(yī)?；疬\(yùn)行情況的機(jī)制，便于醫(yī)院的管理者能夠及時(shí)掌控醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行情況。

       DRG/DIP引導(dǎo)臨床向低成本、高效率、高質(zhì)量的“價(jià)值醫(yī)療”轉(zhuǎn)變，按照DRG/DIP支付方式改革設(shè)計(jì)構(gòu)想，醫(yī)?；?、醫(yī)院、患者三方應(yīng)該實(shí)現(xiàn)共贏。國(guó)家醫(yī)保局明確了DRG/DIP 2.0版本執(zhí)行時(shí)間——原則上今年就2024年新開(kāi)展第二批改革的地區(qū)直接使用2.0版本的分組，已經(jīng)開(kāi)展的將在今年年底前完成切換的準(zhǔn)備工作，提高支付方式規(guī)范統(tǒng)一性。