1998年，第一個(gè)被批準(zhǔn)用于疾病治療的反義寡核苷酸（ASO）藥物Fomivirsen上市，成功實(shí)現(xiàn)技術(shù)破冰。

       經(jīng)過(guò)二十多年的發(fā)展，全球已有12款A(yù)SO藥物成功獲批上市，其中不乏年銷售額超20億美元/年的重磅炸 彈藥物Nusinersen。

       值得注意的是，目前國(guó)內(nèi)藥企尚無(wú)自研的ASO藥物獲批上市。

       小核酸藥物賽道蓄勢(shì)待發(fā)，誰(shuí)將拿下國(guó)產(chǎn)首 款A(yù)SO藥物？

       01

       ASO藥物特點(diǎn)及市場(chǎng)表現(xiàn)

       反義寡核苷酸（ASO），是化學(xué)合成的單鏈核苷酸分子，通常為13-30個(gè)核酸序列的短片段（故稱為“寡核苷酸”），這一核酸序列被設(shè)計(jì)成為與靶向基因序列互補(bǔ)（故稱為“反義”），通過(guò)沃森-克里克（Watson-Crick）堿基配對(duì)的方式與特異的RNA序列結(jié)合，并在生物信息學(xué)指導(dǎo)下通過(guò)精心設(shè)計(jì)，使該核苷酸片段對(duì)目標(biāo)RNA具有高度的特異性作用，從而達(dá)到基因靶向治療的目的。

       1998年獲批上市的Fomivirsen，是第一個(gè)被批準(zhǔn)用于疾病治療的反義寡核苷酸藥物，但由于同時(shí)期其他抗艾滋病藥物競(jìng)品的強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)，2002年、2006年分別退出歐洲及美國(guó)市場(chǎng)。總的來(lái)說(shuō)，首 個(gè)上市的ASO藥物，在技術(shù)上實(shí)現(xiàn)了破冰，但市場(chǎng)遭遇滑鐵盧。后，如2013年上市的Defibrotide，展現(xiàn)了一定的市場(chǎng)表現(xiàn)，且至今仍是近2億美元的抗栓品種。

       令人備受關(guān)注的ASO藥物，當(dāng)屬Nusinersen。2016年上市的Nusinersen（諾西那生（鈉））無(wú)疑是ASO類藥物絕 對(duì)的明星品種和熱議品種，2019-2020年的全球銷售額已超過(guò)了20億美元/年，2021-2022年略下降，但也是＞17億美元的重磅品種。值得一提的是，該品種曾因我國(guó)“國(guó)談”，由天價(jià)78萬(wàn)直降至3.3萬(wàn)，在解決國(guó)內(nèi)臨床用藥可及的同時(shí)擴(kuò)大了ASO藥物的應(yīng)用場(chǎng)景和影響力。

       另，ASO類藥物除了市場(chǎng)份額外，同步關(guān)注較高的一個(gè)屬性就是藥品價(jià)格。除了上述的78萬(wàn)元天價(jià)藥，其他獲批上市的ASO藥物，也是伴隨著高附加值。如2018年上市的Inotersen，以法國(guó)地區(qū)為例，單價(jià)≈2萬(wàn)歐元/284mg，2019年上市的Volanesorsen，單價(jià)為＞1萬(wàn)歐元/285mg?？偟膩?lái)說(shuō)，小核酸ASO藥物的藥價(jià)附加值極高。

       圖1 Nusinersen全球銷售額（單位：萬(wàn)元人民幣）

       圖片來(lái)源：藥智數(shù)據(jù)

       02

       1998-2023，ASO獲批上市12款

       使用化學(xué)合成寡核苷酸來(lái)互補(bǔ)阻斷基因表達(dá)的概念始于20世紀(jì)70年代，由Paul Zamecnik進(jìn)行的研究。

       此后，在寡核苷酸中引入了各種化學(xué)修飾，使其對(duì)核酸酶具有抗性，從而誕生了第一代ASOs的發(fā)展。自動(dòng)化寡核苷酸合成器的引入進(jìn)一步推進(jìn)了寡核苷酸的合成。

       此外，第一代ASOs的局限性促進(jìn)了第二代和第三代ASOs的發(fā)現(xiàn)與開發(fā)，這些ASOs具有對(duì)核酸酶更強(qiáng)的抗性、更好的穩(wěn)定性和更優(yōu)的藥代動(dòng)力學(xué)。

       圖2 ASO治療領(lǐng)域取得重要進(jìn)展的時(shí)間軸

       圖片來(lái)源：Medicine in Drug Discovery 20(2023)100166

       如上所述，首 個(gè)上市的小核酸ASO藥物是Fomivirsen，并以此在1998-2023年期間共計(jì)約12款A(yù)SO獲批上市。

       時(shí)間節(jié)點(diǎn)來(lái)看，1999-2012的14年期間，無(wú)ASO后繼產(chǎn)品獲批，而2013年后ASO產(chǎn)品獲批上市狀態(tài)驟升，11年間共計(jì)上市11款A(yù)SO藥物。

       適應(yīng)癥來(lái)看，小核酸ASO藥物主要集中于遺傳性疾病，如杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良癥就有4款A(yù)SO藥物獲批，以及其他遺傳性疾病如脂蛋白脂肪酶缺乏癥、脊髓型肌萎縮癥，等等。

       開發(fā)公司，技術(shù)集中于幾家龍頭企業(yè)，如Ionis、Sarepta Therapeutics、Akcea Therapeutics、Nippon Shinyaku等，尤其是Ionis共計(jì)開發(fā)上市了6款A(yù)SO藥物，是ASO領(lǐng)域乃至小核酸藥物領(lǐng)域的絕 對(duì)先行者，另，Sarepta Therapeutics同樣貢獻(xiàn)了3款A(yù)SO藥物，同為第一梯隊(duì)。

       表1 全球上市的小核酸ASO藥物

       數(shù)據(jù)來(lái)源：公開信息統(tǒng)計(jì)

       03

       國(guó)內(nèi)ASO藥物開發(fā)企業(yè)舉例

       目前，國(guó)內(nèi)藥企尚無(wú)自研的ASO藥物獲批上市，但已有多家申辦方選擇引進(jìn)或自研的方式來(lái)開發(fā)ASO藥物，且中美雙報(bào)的申報(bào)方式也是使用的較多。下面對(duì)部分企業(yè)的品種進(jìn)行舉例介紹。

       CT102

       據(jù)公開信息顯示，CT-102是杭州天龍藥業(yè)有限公司與軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院聯(lián)合開發(fā)的抗肝癌1.1類新藥，該產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)了我國(guó)首 個(gè)反義寡核酸藥物走入臨床。其結(jié)構(gòu)是長(zhǎng)度為20個(gè)核苷酸的硫代脫氧寡核苷酸鈉鹽，機(jī)制是以人胰島素樣生長(zhǎng)因子1型受體（IGF1R）信使核糖核酸（mRNA）為靶點(diǎn)，通過(guò)反義作用抑制IGF1R的活性，從而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞凋亡或誘導(dǎo)其分化，達(dá)到治療疾病的目的。

       PS：II期臨床題目為《評(píng)價(jià)注射用CT102治療原發(fā)性肝癌的安全性、有效性和藥物代謝動(dòng)力學(xué)的非隨機(jī)、開放性Ⅱa期臨床試驗(yàn)》。

       HC0301

       據(jù)公司官網(wǎng)介紹，HC0301是以海昶生物QTsomeTM核酸遞送技術(shù)包裹的Archexin形成的一種全新的AKT-1反義寡核苷酸的脂質(zhì)納米顆?；鞈乙?。

       目前正在美國(guó)進(jìn)行Ⅰ期晚期實(shí)體瘤的劑量爬坡臨床研究（NCT05267899），已經(jīng)接近尾聲，并且顯示出非常好的安全性和療效。根據(jù)一系列臨床前研究和初步的臨床研究數(shù)據(jù)可知HC0301有望成為一種新的晚期HCC的治療策略，值得進(jìn)一步研究。

       AHB-137

       AHB-137，是浩博醫(yī)藥（Ausper Bio）開發(fā)的一種用于治療慢性乙型肝炎、有潛力成為Best-in-class的裸露ASO，是首 個(gè)用于臨床試驗(yàn)的寡核苷酸技術(shù)平臺(tái)Med-Oligo產(chǎn)品，有望成為功能性治愈乙型肝炎的基石。

       PS：國(guó)內(nèi)I期臨床試驗(yàn)題目為《評(píng)價(jià)AHB-137在健康受試者、慢性乙型肝炎患者中隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的多劑量、單次給藥、多次給藥的耐受性、藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)I期臨床試驗(yàn)》。

       04

       ASO藥物機(jī)制&修飾&待解決的問(wèn)題

       首先，從機(jī)制來(lái)說(shuō)，與目標(biāo)基因結(jié)合后的反義寡核苷酸通過(guò)幾種不同的作用機(jī)制來(lái)調(diào)節(jié)目標(biāo)mRNA的功能，其中最常見的作用機(jī)制包括：

       1）通過(guò)激活內(nèi)源性RNA酶促反應(yīng)而促進(jìn)對(duì)目標(biāo)mRNA的消化降解；

       2）通過(guò)調(diào)節(jié)目標(biāo)pre-mRNA的剪接模式從而改變目標(biāo)RNA終 極蛋白產(chǎn)物表達(dá)，這包括外顯子跳躍和外顯子保留。如，F(xiàn)omivirsen、Mipomersen和Inotersen都是通過(guò)對(duì)目標(biāo)mRNA的切割降解而達(dá)到降低與疾病相關(guān)的mRNA及其蛋白質(zhì)產(chǎn)物的表達(dá)。

       圖3 反義寡核苷酸的作用機(jī)制

       圖片來(lái)源：Medicine in Drug Discovery 20(2023)100166

       其次，結(jié)構(gòu)修飾，尤其是化學(xué)修飾。ASO藥物經(jīng)歷了多代次的結(jié)構(gòu)修飾，第一代RNA改造策略聚焦于磷酸骨架改造，硫代磷酸（PS）改造是目前最基礎(chǔ)的化學(xué)修飾；第二代結(jié)構(gòu)修飾策略主要圍繞核糖2'-羥基位點(diǎn)進(jìn)行修飾。

       常見方案包括將2-羥基（2-OH）替換成2-甲氧乙氧基（2-MOE）、2-甲氧基（2-O-Me）、2-氟（2-F）等結(jié)構(gòu)；第三代RNA改造策略是通過(guò)改造核糖結(jié)構(gòu)合成核酸類似物，常見修飾方案包括鎖核酸（LNA）、肽核酸（PNA）和PMO等。

       雖然RNA改造已歷經(jīng)多次迭代，其體內(nèi)耐受仍不理想，還需進(jìn)一步開發(fā)新策略。

       圖4 反義寡核苷酸中常用的化學(xué)修飾類型舉例

       圖片來(lái)源：Medicine in Drug Discovery 20(2023)100166

       再次，就是在上述機(jī)制、修飾的基礎(chǔ)上，以及在部分已解決的遞送難題的基礎(chǔ)上，仍須進(jìn)一步考慮適應(yīng)癥、安全性、有效性、成藥性等問(wèn)題，以擴(kuò)大藥物應(yīng)用場(chǎng)景和使用方式。

       如適應(yīng)癥主要集中于遺傳性疾病、罕見病等領(lǐng)域，范圍略窄；安全性方面如這類藥物容易存在的免疫藥性反應(yīng)、肝腎毒性、血液毒等共性問(wèn)題；有效性方面如何形成獨(dú)特且高效的BIC；成藥性方面如何形成更多手段的給藥方式以及更優(yōu)的藥代動(dòng)力學(xué)等等。

       同時(shí)，從競(jìng)爭(zhēng)角度來(lái)看，ASO藥物雖然在小核酸領(lǐng)域的發(fā)展總體靠前，但更加豐富的小核酸藥物類別正在快速研發(fā)中，要關(guān)注其他類別小核酸藥物的興起導(dǎo)致對(duì)ASO的顛覆性沖擊。