呼吸道合胞病毒（RSV）感染是全世界范圍內(nèi)5歲以下兒童急性下呼吸道感染的重要原因，也是嬰兒死亡的主要原因之一。美國1歲以下兒童RSV感染的住院率為1.1%，發(fā)展中國家患病率有上升的趨勢。

       PART

       0 1.

       病毒結(jié)構(gòu)及侵染機(jī)制

       RSV屬副粘病毒科，肺病毒屬；為非節(jié)段性單股副鏈RNA病毒，直徑為 80-150nm，病毒包膜，具有刺突。

       基因組全長約15Kb，包含10個(gè)基因，編碼11種蛋白，包括8種結(jié)構(gòu)蛋白（F、G、M2-1、M2-2、 SH、N、P、L）和 3 種非結(jié)構(gòu)蛋白（NS1、NS2、NS3）。其中融合蛋白（fusion protein , F）和粘附蛋白（attachment protein, G）是兩個(gè)主要的包膜糖蛋白，F(xiàn)為典型的I型糖蛋白，經(jīng)細(xì)胞蛋白酶裂解為F1 和F2 后具有生物學(xué)活性，能使病毒包膜與宿主細(xì)胞膜融合形成多核巨細(xì)胞，G蛋白為II型糖蛋白，能與宿主細(xì)胞膜受體結(jié)合，介導(dǎo)病毒進(jìn)入宿主細(xì)胞內(nèi)。相 對于G蛋白，F(xiàn)蛋白變異少，相 對穩(wěn)定，因此是藥物開發(fā)的重要靶點(diǎn)。

       RSV的F蛋白為三聚體結(jié)構(gòu)，通過劇烈的構(gòu)象變化來介導(dǎo)病毒包膜和宿主細(xì)胞的融合。在融合啟動前，F(xiàn)蛋白采用融合前構(gòu)象，這種構(gòu)象是不穩(wěn)定的，具有較低的能量屏障，在距離宿主很近的時(shí)候，融合肽插入宿主細(xì)胞膜中，F(xiàn)蛋白得以跨越病毒包膜和宿主細(xì)胞兩層膜。隨后，F(xiàn)蛋白形成三聚體的發(fā)夾結(jié)構(gòu)，將兩層膜連接在一起，促進(jìn)融合，融合后的構(gòu)象非常穩(wěn)定。融合前構(gòu)象的F蛋白三聚體是“棒棒糖”形狀的，融合后構(gòu)象的F蛋白是“拐杖”形狀的，兩種構(gòu)象在結(jié)構(gòu)上有很大不同，有著不同的抗原表位。理想狀態(tài)下，為了防止病毒的進(jìn)入，需要以F蛋白融合前構(gòu)象的抗原表位開發(fā)藥物。

       圖1 RSV F蛋白的融合前和融合后構(gòu)象

       PART

       0 2.

       抗體開發(fā)及臨床情況

       目前靶向RSV的抗體有以下四個(gè)：Pavilizumab（由MedImmune LLC開發(fā)，1998年上市）；MEDI8897（別名nirsevimab，由MedImmune LLC開發(fā)，目前處于臨床三期）；MK-1654（由默沙東開發(fā)，目前處于臨床三期）；而國內(nèi)珠海泰諾麥博于2021年5年申報(bào)了IND，目前處于臨床I期。

       表1 RSV上市及臨床階段抗體匯總

       作為目前唯一上市的抗體，Palivizumab通過雜交瘤篩選，經(jīng)過人源化改造而獲得，保留了約5%鼠抗序列。該抗體靶向F蛋白的site II表位，因?yàn)榭贵w的中和活性較低，目前適應(yīng)癥僅用于預(yù)防不足35周并伴隨先天性心臟病或肺部疾病的早產(chǎn)兒，臨床上與安慰劑相比，使適應(yīng)癥兒童RSV感染的住院率減少了55％。1998年，帕利珠單抗首次獲得FDA批準(zhǔn)，2008年銷售額達(dá)到10億美元以上，后連續(xù)7年銷售額超過10億美金，踏入重磅藥俱樂部。

       目前在研的抗體中， MEDI-8897是阿斯利康正在開發(fā)的一種重組人IgG1κ單克隆抗體，通過B細(xì)胞分選獲得，即為全人源抗體，靶向F蛋白的site 0表位。其在II期即開展了一項(xiàng)1453人，24個(gè)國家的大型臨床，該抗體顯著降低了整個(gè)RSV流行季節(jié)中由RSV引起的下呼吸道感染的就診病例數(shù)，使早產(chǎn)兒RSV感染的住院率減少了78.4％；Fc區(qū)通過YTE改造延長了半衰期，可以做到在RSV流行季只注射一針；安全性方面，MEDI8897和安慰劑之間的不良事件相似，如此扎實(shí)的數(shù)據(jù)成為了大家非?？春盟麵II期能成功的重要因素。2017年3月，阿斯利康和賽諾菲達(dá)成了開發(fā)和商業(yè)化MEDI-8897的協(xié)議。根據(jù)協(xié)議條款，阿斯利康領(lǐng)導(dǎo)所有的開發(fā)活動和初步的監(jiān)管批準(zhǔn)、并保留生產(chǎn)活動，賽諾菲將領(lǐng)導(dǎo)商業(yè)化活動。

       通MEDI-8897一樣，MK-1654也是全人源抗體，F(xiàn)c區(qū)進(jìn)行了YTE改造延長半衰期。MK-1654臨床數(shù)據(jù)則相 對較少，除了1項(xiàng)安全性和藥代的臨床外，或許是受臨床招募限制，MK-1654的II期有效性采用了RSV A型病毒進(jìn)行成人challenge的策略，最終67人完成了本項(xiàng)臨床，鑒于成人中本身存在RSV抗體，臨床也僅采用了其中一種病毒進(jìn)行challenge，此外抗體針對F蛋白的site IV表位是否有效目前還未有定論，故III期臨床數(shù)據(jù)最終結(jié)果如何仍需拭目以待。

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       0 3.

       從臨床失敗抗體看RSV臨床成功關(guān)鍵要素

       縱觀RSV抗體的開發(fā)史上，曾經(jīng)失敗的抗體主要有以下三個(gè)：Motavizumab（由MedImmune LLC開發(fā)）; REGN2222（別名Suptavumab,由再生元開發(fā)）；ALX-0171（納米抗體，由Ablynx NV開發(fā)）。

       表2 RSV失敗抗體匯總

       Motavizumab是Palivizumab的升級產(chǎn)品，是由Palivizumab親和力成熟獲得。但是由于嚴(yán)重的過敏性反應(yīng)問題及未能顯示出明顯優(yōu)于Palivizumab的非劣效性，在2010年6月，F(xiàn)DA抗病毒 藥物咨詢委員會以14票反對3票贊成，不建議批準(zhǔn)Motavizumab。

       相比腫瘤、自身免疫病類抗體，病毒的中和抗體機(jī)制非常簡單，體外活性往往能反映最終的有效性。體外活性比對不難看出，病毒的中和活性上來看，MEDI8897＞REGN2222＞Motavizumab＞Palivizumab, 而從臨床有效性看來，MEDI8897、Motavizumab、Palivizumab都顯示出來優(yōu)異的臨床有效性。REGN2222的失敗則是因?yàn)楸砦辉颍摽贵w靶向RSV F蛋白Site V的表位，其中的172 173位點(diǎn)在目前的流行毒株中已全部突變，直接導(dǎo)致了該抗體的無效。

       表3 RSV抗體臨床前in vitro細(xì)胞活性

       表4 抗體臨床的有效性

       ALX-0171因?yàn)榧{米抗體的半衰期問題，無法用于RSV的預(yù)防，此為目前唯一被開發(fā)成治療性抗體的藥物，我們仔細(xì)研究臨床數(shù)據(jù)會發(fā)現(xiàn)，ALX-0171在降低病毒載量上還是顯示出了優(yōu)于安慰劑的藥效，但以出院時(shí)間為標(biāo)準(zhǔn)的主要終點(diǎn)上則和安慰劑組未有差異，不過我們研究MEDI8897的數(shù)據(jù)時(shí)也發(fā)現(xiàn)，即使是臨床上顯示巨大預(yù)防效果的MEDI8897,在兒童住院后的出院時(shí)間上也未與安慰劑組表現(xiàn)出優(yōu)異性，故臨床如何設(shè)置也是能否成功的重要因素之一，這也是為什么MEDI8897和MK-1654開發(fā)臨床時(shí)先從更易被感染的早產(chǎn)兒做起，再去開展健康足月兒的臨床，因?yàn)槊庖呦到y(tǒng)越弱，越容易做出臨床有效性。

       表4 RSV患者住院后出院時(shí)間對比

       綜上，對于抗病毒抗體而言，優(yōu)秀的體外活性數(shù)據(jù)、廣譜的病毒中和活性以及祈禱病毒不要在候選抗體結(jié)合的關(guān)鍵位點(diǎn)突變，往往是此類抗體臨床開發(fā)成功的關(guān)鍵要素，當(dāng)然，作為兒童尤其是嬰幼兒用藥，低免疫原性和安全性一直是不可忽略的因素。

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       0 4.

       小結(jié)

       隨著對RSV病毒結(jié)構(gòu)及致病機(jī)制研究的不斷深入，RSV特異性的治療開發(fā)也將更具有人群針對性，更趨于多樣化。目前RSV的感染仍缺乏經(jīng)濟(jì)有效的特異性治療，Palivizumab是目前唯一用于預(yù)防RSV的抗體，作為年銷售額超10億美金的重磅產(chǎn)品，它的適應(yīng)癥目前也僅僅是針對高風(fēng)險(xiǎn)的早產(chǎn)兒，這部分兒童僅占了整個(gè)出生兒童的2%，隨著后續(xù)更有潛力藥物的開發(fā)，這必將是一個(gè)廣闊的市場。

       作為病毒類預(yù)防療法，RSV新藥開發(fā)領(lǐng)域的競爭者一大部分來自于**。目前潛在的挑戰(zhàn)可能來自葛蘭素史克和輝瑞公司獨(dú)自開發(fā)的**，2種**都處于關(guān)鍵Ⅲ試驗(yàn)階段，但針對兒童的預(yù)防目前開展的臨床均為母體免疫的策略，**的有效性仍需最終臨床數(shù)據(jù)來評價(jià)，如果臨床獲得成功，會成為抗體的強(qiáng)勁市場競爭對手。當(dāng)然，抗體和**產(chǎn)品并非水火不兼容的關(guān)系，臨床上，應(yīng)考慮不同治療手段的差異，以確?；颊咴诓煌闆r下都能獲得最 佳預(yù)防和治療。

       參考文獻(xiàn)

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       [3] Tang A , Chen Z , Cox K S , et al. A potent broadly neutralizing human RSV antibody targets conserved site IV of the fusion glycoprotein[J]. Nature Communications, 2019, 10(1):1-13.