記者 |金淼

編輯 |許悅

       3月1日，2020年醫(yī)保目錄正式落地執(zhí)行，一批好藥、創(chuàng)新藥開始惠及更多患者。以備受關(guān)注的PD-1抑制劑流出的價(jià)格來(lái)看，百濟(jì)神州、恒瑞、君實(shí)生物的PD-1抑制劑醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)分別為2180元/支（100mg）、2928元/支（200mg）、2100.97元/支（240mg），三款PD-1抑制劑降幅均超過(guò)70%。

       2020年醫(yī)保目錄于2020年12月28日公布，相較于前一版的醫(yī)保目錄，新調(diào)入了119種藥品，其中包括通過(guò)談判調(diào)入的96種獨(dú)家藥品，藥品談判成功率為73.46%，談判成功的藥品平均降價(jià)50.64%。

       醫(yī)保談判是在通過(guò)準(zhǔn)入談判的方式確定創(chuàng)新藥品在醫(yī)保內(nèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)，以減少醫(yī)?；鸬闹С?。在2020年醫(yī)保目錄中，對(duì)納入到談判名單內(nèi)的藥品，國(guó)家醫(yī)保局組織了藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家組和基金測(cè)算組進(jìn)行背對(duì)背算賬。

       藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)組的工作是通過(guò)病人的獲益程度，考慮藥品不良反應(yīng)、國(guó)際價(jià)格、競(jìng)爭(zhēng)性等因素，提出藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)測(cè)算的底價(jià)；而基金測(cè)算組則負(fù)責(zé)測(cè)算談判目錄中的藥品納入目錄后會(huì)對(duì)醫(yī)?；甬a(chǎn)生多大的壓力。醫(yī)保局在綜合兩組給出的價(jià)格后，確定和企業(yè)的談判價(jià)格，然后談判專家登場(chǎng)，和企業(yè)就價(jià)格展開談判。

       醫(yī)保藥品談判極大提高了醫(yī)保基金的使用效率，自2020年開始的醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整，也給創(chuàng)新藥上市后快速進(jìn)入醫(yī)保的機(jī)會(huì)，為創(chuàng)新藥企的發(fā)展留出空間。

       但醫(yī)保是否應(yīng)該向國(guó)內(nèi)藥企傾斜的討論也一直存在，2019年一在談判過(guò)程中不敵跨國(guó)藥企的國(guó)內(nèi)企業(yè)董事長(zhǎng)曾公開呼吁，醫(yī)保應(yīng)更加支持國(guó)內(nèi)企業(yè)產(chǎn)品。罕見病患者的用藥需求在醫(yī)保中如何得到保障，創(chuàng)新藥的過(guò)早納入是否會(huì)給醫(yī)保帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)等話題，也一直被行業(yè)內(nèi)外所關(guān)注。

       北京大學(xué)全球健康發(fā)展研究院院長(zhǎng)院長(zhǎng)劉國(guó)恩是此次醫(yī)保目錄調(diào)整過(guò)程中的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)測(cè)算專家組組長(zhǎng)，界面新聞對(duì)其進(jìn)行了專訪。

       界面新聞：從抗癌藥專項(xiàng)談判再到最近幾次的醫(yī)保目錄調(diào)整，大眾對(duì)于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的理解可能更多聚焦在創(chuàng)新藥領(lǐng)域，在醫(yī)保目錄調(diào)整過(guò)程中對(duì)于上市多年已經(jīng)納入醫(yī)保的藥品需不需要重新進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)測(cè)算？

       劉國(guó)恩：在醫(yī)保目錄調(diào)整過(guò)程中，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)主要考評(píng)申報(bào)藥品與對(duì)照藥品在臨床效果、副作用和藥物綜合費(fèi)用這三方面的差異?；诰C合價(jià)值原則，從基本性、創(chuàng)新性、公平性、預(yù)算性、競(jìng)爭(zhēng)性等五個(gè)屬性進(jìn)行考量。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)、藥物學(xué)經(jīng)驗(yàn)等，判斷是否推薦該申報(bào)藥品入選，如果入選，推薦價(jià)格應(yīng)該是多少。

       因?yàn)樗幬锝?jīng)濟(jì)學(xué)是以證據(jù)為基礎(chǔ)，對(duì)現(xiàn)有藥物進(jìn)行橫向成本效益比較分析的工具。那么，無(wú)論是老藥還是新藥，只要它要進(jìn)入或者想要留在醫(yī)保目錄里邊，從理論上來(lái)講，都可以做藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的分析。通過(guò)藥物經(jīng)濟(jì)分析，我們就可以更為清楚，它和同類藥物之間的差距，無(wú)論是老藥還是新藥都可以做。

       比如，一款藥申報(bào)想要進(jìn)入《國(guó)家醫(yī)保目錄》，專家就將它與已經(jīng)在《國(guó)家醫(yī)保目錄》里的同類藥品進(jìn)行對(duì)比。如果它的療效更好，副作用更低，或用藥之后還能節(jié)約其他診療、住院費(fèi)用或者輔助用藥等，那么它的價(jià)格比原有藥品的價(jià)格高應(yīng)該說(shuō)得過(guò)去。

       如果療效、副作用差不多，其他費(fèi)用也沒有特別的優(yōu)勢(shì)，即使跟目錄內(nèi)藥品完全一樣，想要進(jìn)入《國(guó)家醫(yī)保目錄》，就得比現(xiàn)有目錄內(nèi)藥品的價(jià)格更有競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。

       為什么人們又會(huì)有這么一個(gè)印象，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)主要集中在創(chuàng)新藥物？

       因?yàn)閯?chuàng)新藥物是首次進(jìn)入市場(chǎng)，效果可能更好、價(jià)格也可能更高。在這種情況下，所以創(chuàng)新藥物的研發(fā)、生產(chǎn)主體更有動(dòng)力開展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的分析。但是并不等于老的藥物，就不應(yīng)該或者不可以開展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析。

       反過(guò)來(lái)看，一個(gè)老藥已經(jīng)上市很久了，在新的藥物上市后，如果不能有充足的證據(jù)在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的成本效益或者性價(jià)比上，顯示出它較其他藥物更有優(yōu)勢(shì)的話，它就會(huì)有被淘汰的風(fēng)險(xiǎn)。

       界面新聞：目前醫(yī)保談判中的很多是創(chuàng)新藥，沒有辦法去做回顧性的研究。沒有通過(guò)實(shí)際使用情況證明藥物的經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值，這會(huì)不會(huì)給藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)帶來(lái)困難？

       劉國(guó)恩：從證據(jù)上來(lái)說(shuō)肯定有困難。如果一個(gè)新藥剛剛上市，在臨床上使用的人群并不多，時(shí)間也不長(zhǎng)，并沒有積累足夠的數(shù)據(jù)去顯示新藥和同類藥物之間成本效益的差距的話，專家開展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究就會(huì)就在數(shù)據(jù)上受到很大的局限。

       在這種情況下，首先要看創(chuàng)新藥物在療效上，是不是比現(xiàn)有的藥物具有優(yōu)勢(shì)，有效性是不是比現(xiàn)有藥物更高；還有一個(gè)可以關(guān)注的方面，就是創(chuàng)新藥物也許在副作用上，是否能夠降低很多，如果可以，也算是一種創(chuàng)新，因?yàn)樘岣吡嘶颊叩纳尜|(zhì)量，這種創(chuàng)新也有價(jià)值。

       但是無(wú)論怎么樣，新藥與現(xiàn)有藥物的比較，這些優(yōu)勢(shì)必須都需要通過(guò)數(shù)據(jù)來(lái)呈現(xiàn)。在這種情況下，專家也要考慮創(chuàng)新藥物和現(xiàn)有藥物之間的費(fèi)用差距。

       一般來(lái)講，創(chuàng)新藥物的單價(jià)更貴，但是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)不能只看單價(jià)，要看患者全部的醫(yī)療費(fèi)用。因?yàn)楹芏嘀委熜枰o助其他藥物、醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行，要看整體發(fā)生的費(fèi)用是否因?yàn)閯?chuàng)新藥的使用帶來(lái)減少。如果減少、節(jié)約的部分，能夠?qū)?chuàng)新藥物的價(jià)格本身有一些對(duì)沖，也是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)重點(diǎn)考慮的因素。

       界面新聞：是否擔(dān)心目前進(jìn)入醫(yī)保的創(chuàng)新藥，可能過(guò)幾年回頭看，給患者、醫(yī)保帶來(lái)的獲益不是那么大？

       劉國(guó)恩：這種不確定性永遠(yuǎn)都存在，我倒不是擔(dān)心。一個(gè)新的藥物投放到市場(chǎng)以后，積累藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)數(shù)據(jù)需要一定的人群和時(shí)間，理論上的認(rèn)知判斷與最后客觀上出來(lái)的結(jié)果有差距是正常的。

       但對(duì)待新藥入市、新藥進(jìn)入醫(yī)保目錄的問(wèn)題上，大家還是盡可能地慎重，近幾年能夠看到藥審部門的規(guī)范也在逐年提高。

       界面新聞：醫(yī)保目錄調(diào)整過(guò)程中，如何給創(chuàng)新藥的發(fā)展留出空間？

       劉國(guó)恩：醫(yī)保給新藥的價(jià)格到什么程度，是需要大家討論的，需要具體問(wèn)題具體分析。一個(gè)質(zhì)量調(diào)生命年的提高是給1倍GDP，還是1.5或者2倍？

       專家在新藥的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)上給出傾斜是一種共識(shí)，但是具體的程度就看藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家根據(jù)具體的產(chǎn)品、具體的經(jīng)驗(yàn)判斷，很難給出一刀切的原則。

       去年國(guó)家醫(yī)保目錄談判當(dāng)中，在創(chuàng)新藥物上面還是給了加分項(xiàng)的，至于加5%，還是加8%，還是加10%，這個(gè)就取決于每一位負(fù)責(zé)評(píng)審的專家，他們?cè)趺磁袛嗟摹?/p>

       回到剛剛的，擔(dān)不擔(dān)心創(chuàng)新藥給患者、醫(yī)保的獲益不是那么大？我認(rèn)為這不是我們擔(dān)心的，這是必然會(huì)出現(xiàn)的情況，但我們希望能夠在評(píng)估時(shí)間比較短、人群規(guī)模比較小的時(shí)候，盡可能謹(jǐn)慎一些。

       界面新聞：有國(guó)內(nèi)創(chuàng)新企業(yè)高層呼吁，醫(yī)保應(yīng)該向國(guó)內(nèi)企業(yè)產(chǎn)品傾斜，這合理嗎？

       劉國(guó)恩：從我個(gè)人之見，這種短期為了某種具體產(chǎn)品的保護(hù)而在評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)上采取差異的方法，表面上看提供了保護(hù)，但是長(zhǎng)遠(yuǎn)看，不會(huì)有利于被保護(hù)產(chǎn)品的成長(zhǎng)，因?yàn)楫a(chǎn)品和企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力減弱了。

       界面新聞：去年醫(yī)保目調(diào)整的時(shí)候，大家都在關(guān)心PD-1抑制劑的問(wèn)題，對(duì)于這種既有國(guó)內(nèi)企業(yè)又有國(guó)外企業(yè)，適應(yīng)癥又不同的產(chǎn)品，醫(yī)保的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)如何去操作？

       劉國(guó)恩：既有國(guó)內(nèi)也有國(guó)外的藥品，但藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)這把尺子是一樣的，保持同一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，同一把尺子，是最公平有效的。（問(wèn)：PD-1抑制劑這么多，是做同類整體評(píng)估，還是說(shuō)每個(gè)要單獨(dú)去測(cè)算？）每個(gè)藥品去進(jìn)行一一的評(píng)估，但是在每一個(gè)產(chǎn)品進(jìn)行評(píng)估的時(shí)候，我們都會(huì)把它和它的對(duì)照品進(jìn)行比較，不是單一看某一個(gè)產(chǎn)品。

       界面新聞：國(guó)內(nèi)外企業(yè)遞交給專家組的提供的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)材料是否有差異？

       劉國(guó)恩：跨國(guó)藥企在基礎(chǔ)研究、臨床技術(shù)、人力資本、管理手段上的實(shí)力確實(shí)強(qiáng)一些，包括對(duì)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的重視和投入具有明顯的優(yōu)勢(shì)，所以外企在提供數(shù)據(jù)方面，整體而言的質(zhì)量更好。

       界面新聞：近兩年，醫(yī)保目錄調(diào)整過(guò)程中罕見病藥物的納入受到了更多關(guān)注，在進(jìn)行醫(yī)保藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析的過(guò)程中，對(duì)于罕見病藥物會(huì)有傾斜嗎？

       劉國(guó)恩：罕見病藥物的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是一樣的，只是說(shuō)我們對(duì)于罕見病藥物評(píng)價(jià)出來(lái)的結(jié)果，專家在進(jìn)行價(jià)格建議的時(shí)候，會(huì)給一定的傾斜。因?yàn)楹币姴∷幬?，面臨的市場(chǎng)本身就很小，企業(yè)投入和能夠取得的回報(bào)相對(duì)常規(guī)性的產(chǎn)品就小了很多，要保證企業(yè)能夠收回匯報(bào)。

       罕見病藥品，我們也要與現(xiàn)有藥品進(jìn)行比較，計(jì)算它帶來(lái)的健康回報(bào)，是否能夠控制在相對(duì)的閾值范圍內(nèi)。如果說(shuō)普通藥品價(jià)格的閾值范圍以1為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于罕見病藥而言，可能適當(dāng)放寬到1.5或者更高，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度的提高，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)然可能進(jìn)一步提高。

       對(duì)于罕見病藥物的價(jià)格給出一定的傾斜，我們認(rèn)為是應(yīng)該的，其實(shí)很多其他國(guó)家也是這么做的。

       否則如果單純就藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)得出的推薦價(jià)格，研發(fā)罕見病藥物的主體就處于很劣勢(shì)的狀態(tài)。但對(duì)于罕見病藥物給出多大的尺度是一個(gè)比較復(fù)比較復(fù)雜的問(wèn)題，傾斜度把握的什么水平比較合適，就是一個(gè)見仁見智的問(wèn)題。

       不管罕見病藥物最終是否納入到醫(yī)保里，在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)測(cè)算上，我們的價(jià)格都給到了一定的傾斜，但加分的比重沒有一個(gè)統(tǒng)一的劃分，空間還是盡可能留給我們?cè)u(píng)審專家，根據(jù)他們對(duì)疾病和這個(gè)產(chǎn)品的理解，給出一個(gè)適當(dāng)?shù)谋壤?/p>

       界面新聞：從第一批抗癌藥談判到最近的醫(yī)保談判，談判藥品確實(shí)是降價(jià)了，但是真正的落地上有很多問(wèn)題，包括患者能不能在院內(nèi)買到藥，想要從根本上去解決這些問(wèn)題，有沒有一些方法？

       劉國(guó)恩：解決醫(yī)保用藥相關(guān)的問(wèn)題，不是一個(gè)一蹴而就的事情，也不太可能有一蹴而就的方法解決。

       我們不斷的提高醫(yī)保目錄評(píng)審的質(zhì)量，不斷的提高國(guó)家醫(yī)保支付的比例，不斷的降低個(gè)人支付的負(fù)擔(dān)，不斷的提高評(píng)估手段的科學(xué)程度，我認(rèn)為它是一個(gè)過(guò)程。

       對(duì)于一些比較昂貴的藥物，比如PD-1抑制劑進(jìn)入了乙類目錄，患者自付部分還是很多，對(duì)于低收入者還是負(fù)擔(dān)。有人認(rèn)為這就是醫(yī)保調(diào)整的失敗。我覺得這個(gè)說(shuō)法有待商榷，因?yàn)獒t(yī)保能夠支付多少，跟國(guó)家的財(cái)政能力、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平都息息相關(guān)，不是醫(yī)保能夠一次性就解決的問(wèn)題。

       換個(gè)角度想，這些昂貴的藥物如果不能進(jìn)入醫(yī)保，那就意味著個(gè)人要負(fù)擔(dān)100%，這么來(lái)看，個(gè)人的支付負(fù)擔(dān)還是減少了。

       盡管對(duì)于很多人來(lái)說(shuō)，減少后的負(fù)擔(dān)仍然很沉重，但這是一個(gè)需要通過(guò)發(fā)展去逐步解決的問(wèn)題。

        我們都希望經(jīng)濟(jì)能夠繼續(xù)保持增長(zhǎng)，收入能夠不斷的提高，國(guó)家財(cái)政的稅收不斷增加，從而使得我們政府的財(cái)政投入、醫(yī)保費(fèi)用的繳納能夠提高，從而降低個(gè)人負(fù)擔(dān)。