按WHO最新報告排名，綜合考量醫(yī)療水平、接受醫(yī)療服務的難度和醫(yī)藥費負擔公平性等方面，日本排名第一，新加坡位列第三。新加坡的公立和私立醫(yī)療機構(gòu)并存，基礎(chǔ)醫(yī)療門診80%由私立醫(yī)療機構(gòu)或是家庭醫(yī)生診所提供，另外20%則是由政府綜合診療所提供。而綜合醫(yī)療、?？坪?4小時急診主要由公立醫(yī)療機構(gòu)提供，占80%比例。
新加坡為本國居民提供高質(zhì)量、多層次的醫(yī)療服務同時，每年吸引近100萬外國患者到新加坡接受治療。新加坡的公立醫(yī)院不接受直接上門就診，就醫(yī)環(huán)境最大特點是秩序井然。與掛號費相比，新加坡的藥費相對便宜很多，普通的疾病大部分開支都用在醫(yī)生的掛號費上，也就是用在醫(yī)生的勞動報酬上，醫(yī)生基本不必靠多開藥來維持收入。
本文，我們從新加坡醫(yī)療服務中公立醫(yī)院、民營醫(yī)院的競爭、分工，探討我國推進分級診療、家庭醫(yī)生過程應可借鑒的一些經(jīng)驗，這對基層醫(yī)療領(lǐng)域下一步投資、經(jīng)營、產(chǎn)出將有啟示。
基層醫(yī)療將深刻地影響公立醫(yī)院、民營醫(yī)院
從2019年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年報反饋的消息看，基層醫(yī)療在這幾年雖有政策鼓勵，但市場主體的保有量、活躍度正不斷萎縮。這其中，還并行著一種矛盾現(xiàn)象：即以村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生中心為代表的的公立基層醫(yī)療或者繼續(xù)下滑、或者不瘟不火，而在一些處于不同融資階段的民營連鎖診所機構(gòu)看來，形勢正在越變越好。這種同時期內(nèi)投資、經(jīng)營的反差表現(xiàn)，很具有迷惑性，似乎在說明：民營基層醫(yī)療勢在必行、一定行，而公立基層醫(yī)療一定不行。
果然如此么？隨著一系列政策的演變、改革，我們看到：對公立醫(yī)院取消事業(yè)單位人員編制的討論已經(jīng)開始；對公立醫(yī)院薪酬分配制度改革的探索逐步推進；總理對“基層醫(yī)生評職稱要交論文是花架子”名句一出，馬上獲得各方輿論認可。同時，因為《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》已經(jīng)定調(diào)“醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)應當堅持公益性原則”，因為廣大民營醫(yī)院目前仍集中在與二級、三級公立醫(yī)院競合的賽道里，我們認為：我國基層醫(yī)療將迎來公立為主的存量改革。
具體來說，對那些志氣不在科研的基層醫(yī)生、醫(yī)學生，對那些能力追不上科研的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，恐怕唯一出路就在于：和較高等級醫(yī)院搶一搶患者了。歷史上的經(jīng)驗教訓告訴我們：一是單個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在患者流量吸引方面，有做成功的，但是往往自身難以持續(xù)，且對周邊生態(tài)也幾乎沒有影響；二是通過非正規(guī)、合理手段吸引患者流量的，不僅有業(yè)務量能否穩(wěn)定的問題，有執(zhí)業(yè)資格被取締的危險；三是做強基層醫(yī)療，必須集合形象、嚴明主張。
具體總結(jié)：一是患者有能力、有意愿為合理水平的醫(yī)事服務費或掛號費買單；二是患者希望無論在公立、民營的基層醫(yī)療機構(gòu)，享受到臨床合理治療、用藥；三是患者要求在基層醫(yī)療之上，如客觀必要，被管用、高效地轉(zhuǎn)診到下一步治療。這就要求：第一，要將薪酬分配制度改革、臨床合理醫(yī)療服務、基層醫(yī)療救治患者質(zhì)量和數(shù)量統(tǒng)籌起來；第二，要將患者從基層醫(yī)療到下一步治療的總效率、總質(zhì)量做約束；第三，要把治療路徑、診療方案持續(xù)規(guī)范。
具備以上認識后，我們感到：促進分級診療、家庭醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)療發(fā)揮更大作用的努力，不只在于醫(yī)保提供向基層醫(yī)療傾斜支付的政策，更在于公立醫(yī)療衛(wèi)生單位、緊密型醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體的自我求生，在于民營基層醫(yī)療力量自發(fā)地做強能力。所有這些基層醫(yī)療力量中的大多數(shù)，一無自然壟斷，二無資本青睞，三無有效組織?？赡艿霓k法是：做到旗幟鮮明、與眾不同；做到與過去的服務印象明顯不同；做到對患者更加負責；做到從臨床學習知識和服務。
基層醫(yī)療應極大地擺脫高端醫(yī)療、普通醫(yī)療
“新加坡診所分兩種，政府診所和私人診所，幾乎每一個社區(qū)都有政府診所，每一個組屋樓下都有私人全科醫(yī)生，政府診所和私人診所都需要預約排隊，但是政府診所患者多，排隊長，價格相對便宜。
新加坡30歲左右的年輕醫(yī)生，很多都會考慮自己開診所或去私立醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)，這并不是為了賺錢，而是在私立醫(yī)療機構(gòu)也能獲得完善的知識體系和技能網(wǎng)絡，這本身就是醫(yī)生成長的另一個空間。”
有人說，高端醫(yī)院，其實就是未來的普通醫(yī)療?？磥韮烧呤菦]有本質(zhì)區(qū)別的，如果有所區(qū)別，恐怕就在于醫(yī)院醫(yī)生的服務狀態(tài)好不好而已。在目前的高端醫(yī)療中，一般能夠保證醫(yī)生享有舒適的軟硬件工作條件，由醫(yī)院向患者提供醫(yī)療本源的服務。醫(yī)改成功的標志是這種“標配”服務能做到價格適中，飛入尋常百姓家。醫(yī)院醫(yī)生成功的標志是這一目標實現(xiàn)并不妨礙醫(yī)院正常發(fā)展，也不影響醫(yī)生技術(shù)和勞動付出以后的應得回報。基層醫(yī)療變好，這些才能達到。
我們認為，較高等級醫(yī)院醫(yī)生哪怕從三醫(yī)聯(lián)動改革以后，都普遍變好，甚至建立了現(xiàn)代醫(yī)院管理制度了，基層醫(yī)療可能還是一團亂糟糟。而只有基層醫(yī)療先變好，才可能使較高等級醫(yī)院醫(yī)生有強烈的危機感、求生欲。從前，都是基層醫(yī)療衛(wèi)生單位的人員出去進修，然后回不回來、再干多久也不確定。今后，可能出現(xiàn)較高年資的醫(yī)生主動下基層多點執(zhí)業(yè)，甚至就專門移位到基層醫(yī)療執(zhí)業(yè)。因為，哪里有患者、哪里就有需求，而非哪里有進修、哪里熱鬧。
教學醫(yī)院的醫(yī)生薪酬很可能不及基層醫(yī)療中的醫(yī)生薪酬，這在國際比較中已經(jīng)是一種經(jīng)驗。那么，基層醫(yī)療大發(fā)展會干涉到醫(yī)療技術(shù)進步么？會使基層醫(yī)陷入到錢多事少的境地么？大概率不會。主要理由有兩個：一是我國基層醫(yī)療雖在頹勢中，但已經(jīng)空前發(fā)展，一旦主要競爭從跨越醫(yī)院等級的競爭轉(zhuǎn)化到同級別競爭中，患者有很大自由選擇，基層醫(yī)療的危機感可謂時時都在；二是若不改革，基層醫(yī)療目前的相對無為、無能狀態(tài)就已是極大資源浪費。
在完善的分級診療運行狀態(tài)下，基層醫(yī)療極大地擺脫了高端醫(yī)療、普通醫(yī)療等標簽，就只為廣大患者擔當健康守門人職責。鑒于分級診療尚不具備強制推行的合理性，目前也僅能通過公立為主、民營為輔的方式探索醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體，由現(xiàn)有基層醫(yī)療自愿、自主創(chuàng)新經(jīng)營管理模式就顯得十分迫切。有些公立醫(yī)院建設得比高端醫(yī)療的私立醫(yī)院還豪華，那是沒用的；有些名不見經(jīng)傳的小小公立、民營基層醫(yī)療機構(gòu)能照料好周圍患者，及時取得認可才最可靠。
借鑒新加坡公立、民營醫(yī)療服務的經(jīng)驗，姓公姓私在醫(yī)療衛(wèi)生行當里應沒有本質(zhì)差別。高端醫(yī)療區(qū)別于普通醫(yī)療，只在于自由定價和縮短等候時間等方面。在分級診療充分發(fā)展的情況下，我國公立、民營醫(yī)療服務分別能給予的薪酬水平比較相近，但在基層醫(yī)療領(lǐng)域，無論公立、民營基層醫(yī)療機構(gòu)，誰能獲得患者、醫(yī)保認可，誰就能脫穎而出。我們相當看好公立基層醫(yī)療機構(gòu)在改革中的發(fā)力，其優(yōu)勢是：存量龐大、公益印象好、參與醫(yī)聯(lián)體、綜合醫(yī)改。
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