筆者同大家一樣，受大健康時代產(chǎn)業(yè)思潮影響，總期盼處方外流到來那一天多好啊，也時而郁悶互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療為什么不能飛快地多發(fā)揮一些作用呢？觀察產(chǎn)業(yè)端自發(fā)的聲音：倡議處方外流加速再加速、拍胸口說互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療應該無所不能的呼聲不絕于耳，這到底有沒有隱憂呢？今天，我們跳出固有思維和感情，專門反過來挑剔一下處方外流、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的尖刺。
處方外流也有危害性
第一，處方外流最極端的發(fā)展情形，會在市場中自由得不受控嗎？
現(xiàn)實的例子就是香煙和酒。我們通過電影《教父1》知道，美國在大約一百年以前是對酒水銷售實施管制的。我們通過一些財經(jīng)新聞也了解，通過對香煙和酒的流通環(huán)節(jié)可以產(chǎn)生消費稅等，已是財政稅收的重要來源。那么，藥品處方外流有可能帶來類似的變化么？藥品的使用屬性自然不同于煙酒，但也有隱憂。
第二，處方外流使藥品極大地擺脫院端，這難道是完全合理的嗎？
當下，藥品院端銷售不僅覆蓋絕大多數(shù)處方藥，也涵蓋大量非處方藥。藥品院端銷售固然還存在帶金銷售現(xiàn)象，我們說這是很狹隘的事情，主要出于兩種理解：一是醫(yī)院醫(yī)生參與導致藥價虛高，顯得狹隘；二是用藥患者多付了藥價虛高部分，是狹隘層次上的一種普通經(jīng)濟行為。不必靠處方外流解決。
為什么不靠處方外流解決呢？主要有兩點理由：一是以公立醫(yī)院為代表的醫(yī)療機構參與藥品采購、使用，保證了藥品這一特殊商品在相對樸素、傳統(tǒng)的產(chǎn)業(yè)環(huán)境里流通，而非大規(guī)模地進入相對自由市場，院端管制使藥品的金融商品屬性得到收斂；二是現(xiàn)行醫(yī)保改革直接對標醫(yī)療機構，長期看，醫(yī)?；驅⑴c非處方藥分道揚鑣，處方外流也有可能間接逃避綜合醫(yī)改。
第三，處方外流的流量、流速是不是可控，一定需要接受控制嗎？
如果有一天，醫(yī)療就是醫(yī)療、醫(yī)藥就是醫(yī)藥，可不可以？醫(yī)療和醫(yī)藥就是競爭客戶、競爭價格，可不可以？我們的看法是：藥品要發(fā)揮有效、合理的作用，難道就是憑借藥品本身么？大健康時代，醫(yī)療被健康管理不斷分解后，服務內(nèi)涵要增強什么？在醫(yī)和藥之間營造高山流水、水乳交融，對不對？
有人說，處方外流就可以幫助營造這種醫(yī)和藥之間互動的生態(tài)，而且更透明、高效啊。可是，處方外流以后，藥品流量（或者說在采購、儲存、配送、使用、監(jiān)測等環(huán)節(jié)）都不在院端了，院端雖然仍掌握處方權，也自然冷清不少。既然院端不起這些環(huán)節(jié)上的控制收斂作用了？誰來發(fā)揮作用（或者說背鍋）？我們面對的責任鏈更長，但要命的是，我們在軟約束上不強。
第四，處方外流應該繼續(xù)做，但一定時期內(nèi)需要調(diào)諧器和穩(wěn)壓器。
在我們看來，調(diào)諧器就是以帶量采購原則指導進行的藥品價格改革、調(diào)節(jié)機制；穩(wěn)壓器就是院端藥品采購、使用的實際量及所占相當比例。還沒有完成的處方外流現(xiàn)狀，是新醫(yī)改深入發(fā)揮作用的重要抓手。藥店或藥企更方便控銷任何一個藥品，醫(yī)藥信息不對稱是永恒的，多醫(yī)院一個環(huán)節(jié)有利有弊。
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療多大流量
我們剛經(jīng)歷過幾輪的互聯(lián)網(wǎng)大發(fā)展，不斷看到互聯(lián)網(wǎng)工具應用于我們生活的各種便利，不斷看到互聯(lián)網(wǎng)造出一代又一代的獨角獸公司和草根暴富者。要不是互聯(lián)網(wǎng)也有寒冬，我們真覺得互聯(lián)網(wǎng)無所不能。當然，覺得互聯(lián)網(wǎng)假如沒有寒冬就當然無所不能的見識，也是很狹隘的。我們認為，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療創(chuàng)業(yè)者、從業(yè)者總是以救世主姿態(tài)出發(fā)、抗爭，原本也是狹隘的啊。
舉個跨界但不遠的例子，我們使用騰訊會議或釘釘或ZOOM進行線上會議，有一種方式是預約會議。在線上虛擬會議平臺上，可用的“會議室”是近乎無限的。這與滴滴為代表的網(wǎng)約車有用車高峰概念是不同的，也與公司內(nèi)實體會議室經(jīng)常被各部門搶著預訂有所不同。我們當然不懷疑互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療對比線下醫(yī)療有這種“云級別”調(diào)動資源效率的能力，但有隱憂。
那就是：越是強調(diào)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療包打一切、隨到隨用，越容易使客戶不懂得珍惜、不稀罕關注。一方面，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療聲稱的效率太高，使患者糊涂了，一部分患者不習慣放棄傳統(tǒng)的低效交流里反復確認的醫(yī)患互動行為；一方面，我們提出一個悖論，就是對待謹慎的就醫(yī)場景，或許多一些就醫(yī)程序上的障礙，有助于患者在正式?jīng)Q策前廣泛收集信息，當然也可能誤入歧途。
回到主題，我們?nèi)绾渭仍诨ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療的供給側自詡無所不能，又對需求側體現(xiàn)資源的有限性、甚至短缺性呢？仍然以使用線上虛擬會議室類比，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療就可以考慮：到服務鐘點就結束、額外服務時間就加收費用，促使醫(yī)患之間彼此重視服務行為和內(nèi)容的管用高效。在此基礎上，不同病種、病例對應的線上診療時間將形成一種行業(yè)或企業(yè)標準，這擴大了供給力。
這樣做下來，也是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務精細化管理的表現(xiàn)，是尊重醫(yī)療衛(wèi)生人員服務能力和時間價值的體現(xiàn)。從互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療患者角度看，這是對患者在大健康時代享受醫(yī)療服務需要重視自我效率與費用控制之間關系的要求。醫(yī)學進步使我們不斷發(fā)現(xiàn)自己，發(fā)現(xiàn)生命健康被干預的奧秘。而管理進步、理念進步使我們不斷發(fā)現(xiàn)世界，以科技和管理之名義看清腳下的路徑。
相信，處方外流也好、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療也罷，是時代進步、抗爭的下一步產(chǎn)出，它們將豐富我們所處世界的互動、交換，一定是具有特別價值的理想產(chǎn)業(yè)和產(chǎn)值。但是，世界不完美、人性有局限，所以進步總要一點一點進退，抗爭要向前后左右看待，以退為進也未為可知。
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