癌癥是世界范圍內(nèi)的主要公共衛(wèi)生問題，也是美國的第二大死亡原因。美國癌癥協(xié)會每年都會發(fā)布癌癥統(tǒng)計報告，對美國可能出現(xiàn)的新癌癥病例和死亡人數(shù)進行估計，并匯編最新的癌癥相關(guān)數(shù)據(jù)。2020年1月8日，2020年美國癌癥統(tǒng)計報告在國際頂級刊物《CA：A Cancer Journal for Clinicians》上如期發(fā)布 [1] ，癌癥發(fā)病率數(shù)據(jù)收錄截至2016年，死亡率數(shù)據(jù)收錄截至2017年。

       這份報告顯示，1991年至2017年，美國癌癥死亡率下降29%，其中2016年到2017年下降2.2%，創(chuàng)有記錄以來美國癌癥死亡率的最大年度降幅。報告指出死亡率的下降主要歸結(jié)于4種常見癌癥（肺癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌和前列腺癌）的死亡率長期下降。

       預計癌癥新增病例數(shù)和死亡病例數(shù)

       2020年美國預計將新確診1806590個癌癥病例，相當于每天新增約4950個癌癥病例。其中，男性最常見的三種癌癥分別為前列腺癌、肺和支氣管癌（以下統(tǒng)稱為肺癌）和結(jié)腸直腸癌，其中前列腺癌就占新確診病例的1/5。對于女性而言，最常見的三種癌癥是乳腺癌、肺癌和結(jié)腸直腸癌，占所有新診斷病例的50%，僅乳腺癌就占女性癌癥的30%（圖1）。

圖1  2020年美國預計癌癥新增病例和死亡病例數(shù)排名前十的癌癥類型 （來源：參考文獻[1]）

       2020年美國預計將有606520人死于癌癥，相當于每天有1600多人死于癌癥。男性中死于肺癌、前列腺癌和結(jié)腸直腸癌的人數(shù)最多，而女性中死于肺癌、乳腺癌和結(jié)腸直腸癌的人數(shù)最多（圖1）。肺癌引起的死亡數(shù)量接近于所有癌癥死亡數(shù)量的四分之一，成為了名符其實的死亡率第一的癌癥。

       癌癥發(fā)病率和生存率的趨勢

       2007年到2014年，男性的總體癌癥發(fā)病率迅速下降，2016年以后保持穩(wěn)定；而在過去的幾十年里，女性的總體癌癥發(fā)病率一直保持穩(wěn)定（圖2）。

圖2  癌癥發(fā)病率和死亡率的趨勢（來源：參考文獻[1]）

       從2007年到2014年，男性前列腺癌的發(fā)病率大幅下降，這主要歸功于美國對前列腺癌的分級檢查。自2004年以來，女性乳腺癌的發(fā)病率小幅下降，至少部分歸因于生育率持續(xù)下降以及肥胖率的增加，而這些因素或許也導致女性子宮癌從2007年到2016年每年保持增長1.3%。近幾十年來，隨著大量不痛性腫瘤診斷數(shù)量的急劇上升，在實施了更為保守的診斷方法后，女性甲狀腺癌的發(fā)病率已經(jīng)趨于穩(wěn)定（ 圖 3）。

       男性肺癌發(fā)病率的下降速度是女性的兩倍，這反映了煙草攝入和戒煙的歷史差異，以及一些出生隊列中女性吸煙率的上升。男性和女性結(jié)直腸癌的發(fā)病率下降趨勢類似，而且自2000年之后，隨著結(jié)腸鏡檢查廣泛應用后，結(jié)直腸癌的發(fā)病率迅速下降（圖3）。

       腎癌、胰 腺癌、肝癌、口腔癌和咽喉癌（非西班牙裔白人），以及皮膚黑色素瘤的發(fā)病率也在持續(xù)增加，盡管黑色素瘤在最近出生的人群中已經(jīng)開始下降。而肝癌的增長速度最快，從2007年到2016年每年增長2%到3%，盡管增速比前幾年有所放緩。這些病例中的大多數(shù)（71%）是可以預防的，因為大多數(shù)肝癌的危險因素是可以改變的（例如：肥胖、過量飲酒、吸煙、乙肝和丙肝）（圖3）。

圖3 1975-2016年美國按性別劃分的癌癥發(fā)病率趨勢（來源：參考文獻[1]）

       2009年到2015年，所有癌癥的5年相對生存率為67%，白人為68%，黑人為62%。圖4顯示了按癌癥類型、診斷階段和種族劃分的5年相對生存率。在所有階段中，前列腺癌（98%）、皮膚黑色素瘤（92%）和女性乳腺癌（90%）的存活率最高，胰 腺癌（9%）、肝癌（18%）、肺癌（19%）和食道癌（20%）的存活率最低。

圖4 美國2009 - 2015年癌癥的5年相對生存率（來源：參考文獻[1]）

       癌癥死亡率趨勢

       與發(fā)病率或存活率相比，死亡率是衡量癌癥治療進展更好的指標。在20世紀的大部分時間里，癌癥死亡率呈上升趨勢，這主要是由于煙草流行導致男性肺癌死亡人數(shù)迅速增加。然而，隨著吸煙的減少以及肺癌的早發(fā)現(xiàn)早治療，癌癥死亡率在1991年達到高峰（每10萬人215.1例）后就呈現(xiàn)出不斷下降的趨勢。到2017年，癌癥死亡率總體下降了29%（每10萬人152.4例），這意味著與死亡率保持在峰值相比，癌癥死亡人數(shù)減少了290.22萬人（男性減少了198.3萬人，女性減少了91.92萬人）（圖5）。

圖5 美國1991-2017年男性癌癥避免死亡人數(shù)和1992年-2017年女性癌癥避免死亡人數(shù)（來源：參考文獻[1]）

       2008 年到2017年，癌癥死亡率每年下降1.5%，2016年到2017年期間下降了2.2%，這是自1992年癌癥死亡率開始下降以來的最大單年降幅。癌癥死亡率下降是由4種主要癌癥（肺癌、結(jié)腸直腸癌、乳腺癌、前列腺癌）的死亡率長期下降推動的（圖6），其中肺癌死亡率的迅速下降發(fā)揮著最關(guān)鍵的作用。2017年，肺癌是導致40歲以上男性和60歲以上女性死亡人數(shù)最多的癌癥，共造成145849人死亡，超過了乳腺癌、前列腺癌、結(jié)腸直腸癌和腦癌死亡人數(shù)的總和。其中，男性肺癌死亡人數(shù)（78694人）比女性肺癌死亡人數(shù)（67155人）多17%。由于美國禁煙行動的開始，美國成年人吸煙率逐年下降。截至2017年，肺癌的男性死亡率自1990年的峰值水平下降了51%，女性自2002年以來下降了26%。這一數(shù)據(jù)的大幅度下降也部分導致了美國癌癥死亡率的下降。另外，女性乳腺癌患者減少40%（自1989年以來）；前列腺癌患者減少52%（自1993年以來）；男性的結(jié)直腸癌發(fā)病率上升了53%（自1980年以來），女性的結(jié)直腸癌發(fā)病率上升了57%（自1969年以來）。

       最近皮膚黑色素瘤的死亡率下降得很快，這很可能是由于新治療方法的出現(xiàn)。2011年，美國FDA批準了首個免疫檢查點抑制劑ipilimumab和BRAF抑制劑vemurafenib用于晚期黑色素瘤的治療。隨后，轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的1年相對生存率從2008-2010年的42%上升到2013-2015年的55%。2013-2017年，20-64歲黑色素瘤患者的整體死亡率每年下降了7%。

       對于20-39歲的女性而言，宮頸癌是導致癌癥死亡的第二大原因，這個年齡段女性每周平均有10人早逝。這種情況，再加上越來越多的晚期診斷和宮頸腺癌，提示女性要提高HPV**接種率和進行Papanicolaou/HPV DNA聯(lián)合檢測。但是可惜的是，大約一半的青春期女孩沒有接種**，僅有43%婦女在30多歲接受了Papanicolaou/HPV DNA聯(lián)合檢測。

圖6 1930-2017年美國癌癥死亡率的趨勢（來源：參考文獻[1]）

       兒童和青少年的癌癥

       在美國，癌癥是1-14歲兒童死亡的第二大常見原因，僅次于意外事故。2020年，預計將有11050名兒童（0-14歲）和5 800名青少年（15-19歲）被診斷出患有癌癥，預計有1190名兒童和540名青少年死于癌癥。兒童最常見的癌癥是白血?。?8%），其次是大腦和其他神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤（26%）。青少年常見的癌癥類型及其分布與兒童不同。青少年最常的腫瘤是大腦和其他神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤（21%），其次是淋巴瘤（20%）。此外，青少年霍奇金淋巴瘤的病例幾乎是非霍奇金淋巴瘤的兩倍；而在兒童中，情況正好相反。甲狀腺癌和皮膚黑色素瘤分別占青少年癌癥的11%和4%，而兒童癌癥的比例僅為2%和1%。

       自1975年以來，由于尚不清楚的原因，兒童和青少年的癌癥總發(fā)病率略有上升（每年增長0.7%）。相比之下，死亡率（每10萬人）則呈現(xiàn)出連續(xù)下降的趨勢，從1970年的兒童死亡率6.3和青少年死亡率7.1，分別下降到2017年的2.0和2.7，兒童癌癥總死亡率降低了68%，青少年癌癥總死亡率降低了63%。這一進展在很大程度上反映了白血病死亡率的大幅下降，兒童死亡率降低了83%，青少年死亡率降低了68%。在過去的40年里，兒童急性淋巴細胞白血病的治愈率達到了90%-100%，這主要是通過優(yōu)化現(xiàn)有的化療藥物實現(xiàn)的。1970年到2017年，淋巴瘤和大腦及其他神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的死亡率也大幅下降。兒童所有癌癥的5年相對生存率從20世紀70年代中期的58%提高到2009-2015年的84%，青少年從68%提高到85%。

       結(jié)論

       自1991年以來，美國癌癥死亡率持續(xù)下降，總死亡率下降29%，約減少290萬例癌癥死亡。這主要是得益于吸煙的減少和隨后肺癌死亡率的下降，近年來肺癌死亡率下降的速度有所加快。癌癥治療技術(shù)上的突破對于癌癥死亡率的下降也做出了貢獻，比如對兒童和成人的造血和淋巴惡性腫瘤的治療，以及最近對轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的檢查點阻斷免疫療法和靶向治療。另外，通過早篩查早發(fā)現(xiàn)早治療來減緩癌癥（如乳腺癌、前列腺癌和結(jié)直腸癌）的進展。

       據(jù)我國國家癌癥中心2019年發(fā)表的最新文章數(shù)據(jù)顯示[2]，2015年我國新發(fā)惡性腫瘤病例392.9萬，惡性腫瘤發(fā)病率為285.83/10萬，中國人口標化率為190.64/10萬，高于世界人口標化率186.09/10萬； 2015年我國惡性腫瘤死亡病例約233.8萬，死亡率為170.05/10萬，中標死亡率106.72/10萬，高于世標死亡率105.84/10萬。 數(shù)據(jù)表達我國癌癥的防治工作還任重道遠。 而本報告中提到的這些癌癥防治舉措（如禁煙、革新癌癥治療技術(shù)、對癌癥早篩查早發(fā)現(xiàn)早治療等），對于中國降低癌癥死亡率有很好的借鑒作用。 另外，我國還可以擴大癌癥篩查和早診早治覆蓋面，推廣癌癥臨床診治規(guī)范化和同質(zhì)化，從而降低我國癌癥死亡率。

       參考文獻

       [1] Rebecca L. Siegel, et al. Cancer Statistics, 2020. CA：A Cancer Journal for Clinicians, 2020, doi: 10.3322/caac.21590.

       [2]鄭榮壽，等. 2015年中國惡性腫瘤流行情況分析. 中華腫瘤雜志,2019,41( 1 ): 19-28. DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2019.01.005