在2017年醫(yī)?！端幤纺夸洝氛{(diào)整之后，2019年的醫(yī)?！端幤纺夸洝啡涨鞍l(fā)布。從此次醫(yī)?！端幤纺夸洝返恼{(diào)整來看，不僅延續(xù)了2017年所強(qiáng)調(diào)的“建立常態(tài)化、動(dòng)態(tài)化的醫(yī)保用藥準(zhǔn)入機(jī)制，做好目錄準(zhǔn)入、支付標(biāo)準(zhǔn)、使用管理等環(huán)節(jié)的有機(jī)銜接，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保用藥的全流程管理，使保障范圍與臨床用藥實(shí)際、醫(yī)藥技術(shù)進(jìn)步相適應(yīng)”，還明確了具體的規(guī)則并將管理權(quán)力上收，從而為未來醫(yī)?！端幤纺夸洝氛{(diào)整的制度化確定了基礎(chǔ)。
此次《藥品目錄》的改革主要為三點(diǎn)：嚴(yán)格支付管理、明確地方權(quán)限和將藥價(jià)談判常規(guī)化。
首先，嚴(yán)格支付管理將推動(dòng)醫(yī)保加強(qiáng)藥品使用的全流程監(jiān)管，有助于從準(zhǔn)入的角度進(jìn)行動(dòng)態(tài)化管理。
“各省級(jí)醫(yī)療保障部門和人力資源社會(huì)保障部門要加強(qiáng)指導(dǎo)、做好統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，逐步推進(jìn)省域范圍內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品管理政策趨向統(tǒng)一”。這意味著醫(yī)保局和人社部將醫(yī)保、工傷和生育保險(xiǎn)的藥品目錄將首先在各省統(tǒng)一，進(jìn)一步將原先分散的權(quán)力集于一體，為下一步的改革確立前提。
“對(duì)有通過一致性評(píng)價(jià)仿制藥的目錄新準(zhǔn)入藥品，以及有仿制藥的協(xié)議到期談判藥品，醫(yī)療保障部門原則上按照通過一致性評(píng)價(jià)的仿制藥價(jià)格水平對(duì)原研藥和通過一致性評(píng)價(jià)仿制藥制定統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)。”這意味著醫(yī)保支付價(jià)將全面推開，進(jìn)入醫(yī)保目錄不再一定是利好，藥品雖然能獲得很大的銷售體量，但在價(jià)格上必定要做出讓步。
“對(duì)規(guī)定有限定支付范圍的藥品，要制定審核支付細(xì)則，并加強(qiáng)臨床依據(jù)的核查。”這意味著下一步將對(duì)限定支付的藥品開展精細(xì)化管理，通過細(xì)則的制定，通過臨床路徑來明確用藥的管理。原先限定大處方這種粗放式管理將結(jié)合支付細(xì)則來進(jìn)行監(jiān)管，醫(yī)療行為特別是處方行為將明顯受限。
“由具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師開具的中成藥處方和中藥飲片處方，基金方可按規(guī)定支付。各統(tǒng)籌地區(qū)要建立醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師開具處方資格的核定管理”。如果說前面的限定還是集中在藥品目錄的精細(xì)化管理上，這一條對(duì)醫(yī)生的處方行為將帶來直接的影響。西醫(yī)要經(jīng)過培訓(xùn)才能開具中藥，這意味著中成藥的發(fā)展將面臨很大的不確定性。醫(yī)保醫(yī)師制度在部分地區(qū)已經(jīng)開展，這有助于醫(yī)保直接監(jiān)管醫(yī)療行為并對(duì)相應(yīng)醫(yī)師進(jìn)行獎(jiǎng)懲。
其次，明確地方權(quán)限意味著權(quán)力的上收已經(jīng)明確。隨著醫(yī)保待遇清單管理制度的推行，地方權(quán)力的上收是大勢(shì)所趨，藥企未來很難再通過地方增補(bǔ)來規(guī)避政策。不過政策對(duì)中藥飲片、民族用藥和醫(yī)院自有試劑還是開了口子，但畢竟體量有限，未來可能對(duì)配方顆粒會(huì)有一定的推動(dòng)作用。
“各地應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《藥品目錄》，不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內(nèi)藥品，也不得自行調(diào)整目錄內(nèi)藥品的限定支付范圍。對(duì)于原省級(jí)藥品目錄內(nèi)按規(guī)定調(diào)增的乙類藥品，應(yīng)在3年內(nèi)逐步消化。消化過程中，各省應(yīng)優(yōu)先將納入國家重點(diǎn)監(jiān)控范圍的藥品調(diào)整出支付范圍”。這里不僅規(guī)定了不能添加目錄內(nèi)藥品，更關(guān)鍵的是不得調(diào)整藥品的限定支付范圍，這也意味著未來在支付限定的執(zhí)行上要以國家醫(yī)保局的原則為準(zhǔn)，地方權(quán)力進(jìn)一步受限。
再次，數(shù)據(jù)庫和編碼的統(tǒng)一將有助于監(jiān)管的全國執(zhí)行。
“各省級(jí)醫(yī)療保障部門要及時(shí)按規(guī)定將《藥品目錄》內(nèi)藥品納入當(dāng)?shù)厮幤芳胁少彿秶?，并根?jù)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店藥品使用情況，及時(shí)更新完善信息系統(tǒng)藥品數(shù)據(jù)庫，建立完善全國統(tǒng)一的藥品數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)西藥、中成藥、中藥飲片、醫(yī)院制劑的編碼統(tǒng)一管理。”省級(jí)集采已經(jīng)在全國展開，隨著醫(yī)保目錄的調(diào)整，未來醫(yī)保目錄內(nèi)藥價(jià)的調(diào)整也將是動(dòng)態(tài)的。
由于各省編碼不統(tǒng)一，監(jiān)管面臨較大的障礙，隨著全國統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫的建立和編碼的統(tǒng)一，底層架構(gòu)的搭建將有助于監(jiān)管的展開。
最后，藥品價(jià)格談判將常態(tài)化。這次目錄調(diào)整也公布了將進(jìn)行藥價(jià)談判的品種，隨著醫(yī)保對(duì)重癥和罕見病用藥的價(jià)格談判持續(xù)展開，未來談判的常態(tài)化不僅指新增藥品，對(duì)已進(jìn)入醫(yī)保的藥價(jià)談判將持續(xù)，高價(jià)藥階梯式降價(jià)也將常態(tài)化。醫(yī)保從被動(dòng)買單變?yōu)橹鲃?dòng)采購，并評(píng)價(jià)服務(wù)的價(jià)值，根據(jù)其價(jià)值去支付。這一政策表面上看是加深了醫(yī)保的保障力度，但事實(shí)上是加強(qiáng)了醫(yī)保對(duì)藥品監(jiān)管的話語權(quán)。
從支付保障的擴(kuò)展和加深到服務(wù)領(lǐng)域的供給側(cè)改革，政策主要考慮的是醫(yī)療保障的全面性和可持續(xù)性，當(dāng)前和未來的改革都是圍繞著這一目標(biāo)展開?？紤]到整體改革的復(fù)雜性和挑戰(zhàn)，政策必然是先易后難，逐步向縱深推進(jìn)。通過行政性手段強(qiáng)制變革只是第一步，隨后的制度化是整個(gè)改革的難點(diǎn)也是重點(diǎn)，而這主要依靠制度設(shè)計(jì)和工具使用做到綱舉目張。
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