近日，衛(wèi)健委對(duì)2019年衛(wèi)生健康改革發(fā)展十大重點(diǎn)任務(wù)做出部署，其中“整合醫(yī)療衛(wèi)生資源破解“看病難”問題，著力推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，提升縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力”作為一個(gè)重要任務(wù)提出。從2018年的政策延續(xù)性來看，縣域醫(yī)共體的建設(shè)將推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)層級(jí)的進(jìn)一步上抬，導(dǎo)致整個(gè)縣域醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的整合。
從各地政策來看，縣域整合已經(jīng)全面展開，比如，據(jù)2018年11月甘肅省衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步完善鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)一體化管理工作的通知》，
2019年3月底前，全省所有村衛(wèi)生室作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的派出機(jī)構(gòu)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與所轄村衛(wèi)生室為同一法人，村衛(wèi)生室不再為獨(dú)立法人單位，只設(shè)立負(fù)責(zé)人。村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合為一體，實(shí)現(xiàn)行政、業(yè)務(wù)、人員、藥械、財(cái)務(wù)、績(jī)效考核“六統(tǒng)一”為主要內(nèi)容的鄉(xiāng)村一體化管理模式
每個(gè)行政村設(shè)置一個(gè)村衛(wèi)生室（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所在村可不設(shè)村衛(wèi)生室）
所有村醫(yī)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂聘用勞動(dòng)合同，身份由個(gè)體轉(zhuǎn)變?yōu)猷l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨聘職工，即鄉(xiāng)聘村用
原則上鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月向村醫(yī)發(fā)放1000元基本工資，為符合條件的在崗村衛(wèi)生室從業(yè)人員購買企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)，解決在崗村醫(yī)養(yǎng)老待遇。
這項(xiàng)政策將村衛(wèi)生室和村醫(yī)的身份進(jìn)行了明確，村衛(wèi)生室成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的派出機(jī)構(gòu)，村醫(yī)成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的員工。
村衛(wèi)生室的診療人次從2014年開始到2017年每年都是減少的，村衛(wèi)生室的數(shù)量從2012年開始每年減少3000到9000家不等，減少的主要是私立的村衛(wèi)生室，每年減少1萬家出頭，而公立的村衛(wèi)生室的數(shù)量則保持增加。在日均診療人數(shù)上，2014年村衛(wèi)生室曾達(dá)到過10.26人次/日，但2017年下降到9.44人/日。
而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療人次增速保持在3%左右。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的日均診療人次從2011年的77人次/日增長(zhǎng)到2017年的101人次/日，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，2017年日均診療量達(dá)到149人次/日。同時(shí)，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入中補(bǔ)助占比高達(dá)45%，比2011年的40%明顯上升。
從甘肅省對(duì)村醫(yī)的政策上來看，對(duì)村衛(wèi)生室、村醫(yī)以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均有影響。首先，在村衛(wèi)生室服務(wù)量萎縮的情況下，尤其是非公立村衛(wèi)生室機(jī)構(gòu)減少，村醫(yī)流失的情況下，成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的下屬機(jī)構(gòu)及員工有助于保證一部分村衛(wèi)生室的運(yùn)營(yíng)，留住一部分人才，尤其是對(duì)于公立村衛(wèi)生室來說，成為公立鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)體系的一部分有助于保證這些點(diǎn)作為衛(wèi)星機(jī)構(gòu)的持續(xù)存在。
而對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來說，通過將一部分優(yōu)質(zhì)的村衛(wèi)生室納入自己的運(yùn)營(yíng)范圍，有助于拓展病人獲取的渠道，將觸角進(jìn)一步從鎮(zhèn)延伸到村。從近年來鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院尤其是規(guī)模更大的中心衛(wèi)生院持續(xù)服務(wù)量增加可以看到，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院吸納病人的能力明顯優(yōu)于村衛(wèi)生室，將村一級(jí)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入旗下有助于進(jìn)一步提升服務(wù)量。
但是，這一變化的另一個(gè)影響則是，對(duì)于私立的村衛(wèi)生室，近五年來萎縮非常嚴(yán)重，人才流失，機(jī)構(gòu)數(shù)量明顯減少。這一部分是因?yàn)樾罗r(nóng)合之后一部分私立的衛(wèi)生室沒有能夠獲得新農(nóng)合報(bào)銷，導(dǎo)致病人流向了能夠使用新農(nóng)合的機(jī)構(gòu)，或者直接前往縣一級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治病。而99.5%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是公立的，在建立上下聯(lián)合的時(shí)候，公立村衛(wèi)生室會(huì)更有利，而私立村衛(wèi)生室如果無法獲得醫(yī)保的報(bào)銷并解決村醫(yī)身份和收入的問題，則很難持續(xù)運(yùn)營(yíng)下去。
從政策的發(fā)展大方向來看，一方面要扶植縣醫(yī)院，一方面則通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院吸納村衛(wèi)生室來發(fā)展，這顯示了不斷將服務(wù)層級(jí)上抬的趨勢(shì)，通過分級(jí)機(jī)構(gòu)之間的合作和互通將農(nóng)村市場(chǎng)的服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行整合的大趨勢(shì)。
未來門診在縣級(jí)及以下市場(chǎng)的需求會(huì)很大，主要特色是布點(diǎn)廣，服務(wù)效率高加上成本可控。在布點(diǎn)上，村衛(wèi)生室更有優(yōu)勢(shì)，輻射范圍小但輕，適合多點(diǎn)鋪開發(fā)展的模式，可以作為基礎(chǔ)醫(yī)療的守門人。但在慢性病等更加專業(yè)的門診上，衛(wèi)生室的能力明顯不夠應(yīng)對(duì)這些問題，加上慢性病的管理需要更為全方位的醫(yī)學(xué)服務(wù)，因此鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在處理這類需要長(zhǎng)期專科治療的病例上可能更有優(yōu)勢(shì)。因此，假如把鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定位為基礎(chǔ)門診服務(wù)和大病服務(wù)之間的?？茦蛄嚎赡芨鼮楹侠?，尤其是在康復(fù)、慢性病等?？浦委熒稀?/p>
在住院上的機(jī)會(huì)則是建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與縣級(jí)醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的平均住院費(fèi)用是縣級(jí)醫(yī)院的25%到40%不等，差距很大。遠(yuǎn)距離住院不僅增加醫(yī)保的支出，也增加個(gè)人醫(yī)療和非醫(yī)療的支出，因此縮短遠(yuǎn)距離住院是控制醫(yī)療費(fèi)用的一個(gè)核心辦法。在這點(diǎn)上鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未來發(fā)揮的作用會(huì)很大，進(jìn)一步擴(kuò)建其住院服務(wù)能力未來是趨勢(shì)。同時(shí)，住院服務(wù)的發(fā)展上也會(huì)有側(cè)重，過去缺失的康復(fù)、老年人護(hù)理、大病術(shù)后管理等服務(wù)的發(fā)展對(duì)提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)能力極為重要。
總結(jié)下來，未來的發(fā)展趨勢(shì)可能是門診基礎(chǔ)服務(wù)進(jìn)一步下沉到村衛(wèi)生室這樣分布廣但單體更小的機(jī)構(gòu)，而處于醫(yī)院和門診中間的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更多定位于?？品?wù)尤其是住院，成為縣醫(yī)院術(shù)后的一個(gè)服務(wù)通道。
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