最近，有媒體據(jù)權(quán)威人士透露，明年或?qū)⑷∠麍猿至硕嗄甑墓⑨t(yī)院藥占比考核。
為什么會在這個時候傳出這樣一個消息呢？
也許一個直接原因是，不久前已經(jīng)完成的本輪醫(yī)保準入談判成功的抗癌藥必須納入醫(yī)保。盡管通過談判，這些藥品價格降幅達50%以上，但實際上價格仍然并不低，如果納入醫(yī)保就必須進醫(yī)院，而醫(yī)院又有藥占比考核，這些已經(jīng)大幅降價的“高價”抗癌藥可能會推高醫(yī)院的藥占比，因此，醫(yī)院可能會抵制，出現(xiàn)降了價，進了醫(yī)保但進不了醫(yī)院的尷尬。這種事，此前不是沒有，去年就有通過談判的36種藥品也出現(xiàn)類似情況。
所以，這次16種抗癌藥談判結(jié)束后，曾有媒體報道，國家醫(yī)保局正與國家衛(wèi)健委協(xié)調(diào)配合，計劃出臺推動進醫(yī)保目錄抗癌藥落地的相關(guān)文件，短期內(nèi)，初定本輪醫(yī)保準入談判成功的抗癌藥可能不納入藥占比考核范圍（這也是之前解決此類問題的老辦法）；長期而言，圍繞下一步的醫(yī)保目錄的常態(tài)化調(diào)整機制，需要對公立醫(yī)院合理用藥（尤其是藥占比考核）建立長效機制，而不是每次醫(yī)保目錄調(diào)整都要爭取一次藥占比考核的“豁免權(quán)”。
那么，國家為什么會如此看重藥占比考核呢？
一直以來，看病難看病貴問題始終是民眾關(guān)注的熱點和難點，也是新醫(yī)改的核心。而看病為什么難？根本是醫(yī)療資源分布不平衡，基層醫(yī)療服務能力太弱?？床槭裁促F？一種普遍共識認為是藥品的問題，怎么來解決？集中招標采購，取消藥品加成，醫(yī)院不能限制處方外流，明確藥占比標準，加強藥占比考核等都是采取的方法。
2015年5月，國務院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》提出，力爭到2017年試點城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右。
從政策設計看，在公立醫(yī)院實施藥占比考核，一是希望降低患者醫(yī)藥費負擔。因為醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)中藥品占比很高，通過考核藥占比，醫(yī)生能少開藥緩解看病貴，加之實行藥品零加成、統(tǒng)一集中招標采購、藥品兩票制等政策，切斷“以藥補醫(yī)”利益鏈條，降低藥品虛高定價。二是控制抗菌素濫用。在較高的藥占比中，抗菌素濫用是主力，通過考核藥占比，期望遏制濫用抗菌素現(xiàn)象。三是期望緩解醫(yī)保資金緊張問題。四是通過考核藥占比，壓縮輔助用藥及高價藥的使用空間，促使基本藥物的使用。
然而事實上，藥占比倒是下來了，但醫(yī)療費用上漲的勢頭更加強勁，醫(yī)保基金支出壓力依然很大。一個不可否認的事實是藥占比的下降并沒有帶來醫(yī)療費用的下降，即使藥使用量也并沒有明顯減少。
道理很簡單，藥占比就是藥品收入占醫(yī)院業(yè)務收入的比重，計算公式是“藥占比=藥品收入÷（醫(yī)療收入+藥品收入）”。作為一個算術(shù)題，具有小學文化的人都知道，要使“藥占比”降下來，無非兩招，一是減小“分子”，即藥品收入，二是加大“分母”，即增加醫(yī)療收入（包括檢查化驗收入）。
在分母不變的情況下，分子減小了，分數(shù)的值（藥占比）就下來了；反之，在分子不變的情況下，增加分母也可以達到分數(shù)值變小的結(jié)果。對于醫(yī)院來講，當然不希望第一種情況出現(xiàn)，因為這樣，醫(yī)院就是在倒退而不是在發(fā)展，院長的政績就是負的（當然其中還有一個某些人的實際收入問題）。
因此，普遍可以做的，就是把分母搞大，也就是多增加醫(yī)療收入。而要多增加醫(yī)療收入，一方面是新增醫(yī)療設備，或者鼓勵醫(yī)生多開檢查、化驗，另一方面就是提高醫(yī)療服務價格。而這些做法的直接后果就是刺激醫(yī)療費用的過快上漲，一方面增加醫(yī)療保險基金的風險，另一方面加大患者的經(jīng)濟負擔，稀釋新醫(yī)改以來政府的財政投入，使老百姓感覺不到財政投入帶來的實惠。
當然為了避免藥占比考核刺激醫(yī)院多檢查，用耗材，國家政策同時規(guī)定了百元耗材占比不超過20元、醫(yī)院年總收入增長幅度不超過10%等考核指標，并實行嚴格的考核問責。
2015年10月，原國家衛(wèi)生計生委、國家發(fā)展改革委、財政部、人社部、國家中醫(yī)藥局等5部委聯(lián)合印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見的通知，對于如何控費提出具體要求。包括加強對用藥、耗材、大型醫(yī)學檢查等行為的監(jiān)管等。
2016年6月20日，國家衛(wèi)計委下發(fā)《關(guān)于盡快確定醫(yī)療費用增長幅度的通知》，要求各省（區(qū)、市）要確定本地區(qū)年度醫(yī)療費用增長幅度。要求加強費用監(jiān)測，建立費用監(jiān)測體系，定期對費用控制情況進行排序、公示。建立掛鉤機制，將費用控制情況與公立醫(yī)院基建投入、設備購置投入、重點學（專）科建設投入、財政撥款預算安排等掛鉤；與公立醫(yī)院等級評審準入、新增床位和大型醫(yī)用設備配置審批等掛鉤；與所屬公立醫(yī)院目標管理、院長年度績效考核和院長任期考核范圍掛鉤；與醫(yī)務人員的評優(yōu)、評先、晉升、聘用、績效工資分配等績效考核評價掛鉤。
然而，這一系列政策措施并沒有取得好的結(jié)果，相反還出現(xiàn)了很多“并發(fā)癥”。如促使不敢接診開藥患者，倒逼醫(yī)院關(guān)停普通門診、便民門診、慢病門診等，多開檢查引發(fā)患者不滿，控制開藥量，本來可以多開幾天的藥，結(jié)果需要多到醫(yī)院跑幾趟，刺激醫(yī)生可以篩選患者推諉患者，導致患者滿意度下降，甚至影響到了醫(yī)療質(zhì)量。
因此，考核藥占比并沒有取得預想的效果，實際上是“按下葫蘆浮起瓢”。那么，取消藥占比考核是否就意味著醫(yī)療費用不控制了呢？
顯然不是，即使不考核藥占比，醫(yī)保支付制度改革仍然必須進行，必須繼續(xù)深化，按病種付費才是大勢，而這種支付制度比如促使醫(yī)療機構(gòu)更加自覺的從自身實際出發(fā)，做好控費，做到合理用藥、合理治療，使醫(yī)療服務更加安全、有效、方便、價廉，這實際上不管對醫(yī)院管理者還是醫(yī)保管理者，都是更大的考驗。作為醫(yī)務人員，必須直面這種考驗。
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