四川省作為公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)省，一舉一動(dòng)都引發(fā)業(yè)界關(guān)注。近日，四川省財(cái)政廳印發(fā)《財(cái)政廳 人社廳 省衛(wèi)生計(jì)生委 省中醫(yī)藥管理局關(guān)于明確公立醫(yī)院專用基金計(jì)提等管理事項(xiàng)的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》），對(duì)于公立醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)占總支出的比例、管理經(jīng)費(fèi)比例、壞賬、設(shè)備修繕基金、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金等的比例都做出明確規(guī)定，率先邁出公立醫(yī)院薪酬制度改革第一步。
《通知》明確提出，根據(jù)《政府會(huì)計(jì)準(zhǔn)則》和《人社部 財(cái)政部 國(guó)家衛(wèi)計(jì)委 國(guó)家中醫(yī)局關(guān)于開(kāi)展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2017〕10號(hào)）等相關(guān)文件**，按照國(guó)家公立醫(yī)院薪酬制度改革決策部署，為貫徹落實(shí)“允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)”等相關(guān)要求，結(jié)合該省實(shí)際，對(duì)公立醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)管理、專用基金計(jì)提等事項(xiàng)作出相應(yīng)規(guī)定。
人員經(jīng)費(fèi)
《通知》明確了公立醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)預(yù)算管控辦法，明確了人員經(jīng)費(fèi)的范圍包括：基本工資，津貼補(bǔ)貼、獎(jiǎng)金等績(jī)效工資，社會(huì)保障繳費(fèi)，住房公積金等。規(guī)定，省屬公立醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)占總支出的比例原則上不得超過(guò)45%（其中：?？漆t(yī)院原則上不得超過(guò)50%）。以市（州）為單位，甘孜、阿壩、涼山三州公立醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)占總支出的總體比例原則上不得超過(guò)50%（其中：?？漆t(yī)院原則上不得超過(guò)55%）；其他市公立醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)占總支出的總體比例原則上不得超過(guò)45%（其中：?？漆t(yī)院原則上不得超過(guò)50%）。
管理經(jīng)費(fèi)
《通知》要求，醫(yī)院要嚴(yán)格控制管理費(fèi)用支出，明確，管理經(jīng)費(fèi)占總支出的比例不得超過(guò)15%。對(duì)于提高醫(yī)院結(jié)余提出了重點(diǎn)管控的方向，對(duì)醫(yī)院提高管理效率提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。
壞賬、設(shè)備修繕基金、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金等
《通知》規(guī)定醫(yī)院當(dāng)年業(yè)務(wù)收支結(jié)余待分配提取壞賬準(zhǔn)備、固定資產(chǎn)大型修繕基金、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金。壞賬準(zhǔn)備年末累計(jì)余額不應(yīng)超過(guò)年末應(yīng)收賬款和其他應(yīng)收款科目余額總和的4%；固定資產(chǎn)大型修繕確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，單項(xiàng)達(dá)到50萬(wàn)元（含50萬(wàn)元）或達(dá)到固定資產(chǎn)原值的20%（含20%）；醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金年末累計(jì)余額不應(yīng)超過(guò)當(dāng)年醫(yī)療收入的3‰。
《通知》界定了醫(yī)院年終按業(yè)務(wù)收支結(jié)余待分配額提取60%事業(yè)基金、提取10%職工福利基金、提取30%獎(jiǎng)勵(lì)基金辦法。同級(jí)人力資源社會(huì)保障、財(cái)政部門結(jié)合單位公益目標(biāo)完成情況、績(jī)效考核結(jié)果、獎(jiǎng)勵(lì)基金計(jì)提情況等，合理調(diào)整公立醫(yī)院績(jī)效工資總量。
從《通知》文件可以看出，政府對(duì)公立醫(yī)院預(yù)算管控開(kāi)始越來(lái)越嚴(yán)，對(duì)工資總額的管理越來(lái)越規(guī)范。但是也存在幾個(gè)焦點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題，值得思考和探討。
第一，工資總額按照支出比例預(yù)算是否合理？
工資總額按照支出比例確定，由于醫(yī)院規(guī)模大小不一，新建擴(kuò)建或沒(méi)有大的改善，有的是政府投資，折舊不提取，有的是醫(yī)院自籌資金，利息和折舊都要提取，工資總額按照支出比例預(yù)算確定，很難確保合理，需要具體情況具體分析。
第二，政府財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)如何界定？
按照收支結(jié)余確定績(jī)效工資總額，關(guān)鍵是財(cái)政補(bǔ)助影響收支結(jié)余水平，地方政府補(bǔ)助力度越大，相對(duì)來(lái)說(shuō)，結(jié)余水平相應(yīng)就多，反之，地方政府財(cái)政補(bǔ)助力度越小，醫(yī)院結(jié)余水平有可能就少，甚至虧損。所以說(shuō)按照收支結(jié)余確定績(jī)效工資總額，需要有一個(gè)財(cái)政補(bǔ)助統(tǒng)一性標(biāo)準(zhǔn)，相對(duì)來(lái)說(shuō)才合理公平。
第三，沒(méi)有結(jié)余工資總額怎么定？
按照收支結(jié)余確定績(jī)效工資總額，還有一個(gè)難點(diǎn)，就是醫(yī)院管理不好，財(cái)政補(bǔ)助也很少，患者也不多，虧損嚴(yán)重，沒(méi)有結(jié)余不讓發(fā)績(jī)效，人員不穩(wěn)定，只有倒逼改制。
第四，區(qū)域地理位置影響怎么處理？
同樣是公立醫(yī)院，由于區(qū)域位置不同，患者的就醫(yī)流向不同，導(dǎo)致醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益水平不相同，都按照一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定值得思考。
第五，醫(yī)保支付政策因素咋協(xié)調(diào)？
影響醫(yī)院的收支結(jié)余水平，就是地方醫(yī)保支付政策，醫(yī)院醫(yī)?？傤~預(yù)算多，相對(duì)來(lái)說(shuō)收入較高，原來(lái)醫(yī)保份額大的醫(yī)院就沾光，后來(lái)發(fā)展的醫(yī)院由于醫(yī)保定額較小，影響醫(yī)院收入增長(zhǎng)，結(jié)余水平就受到影響，如何平衡醫(yī)保支付政策對(duì)醫(yī)院結(jié)余的影響也應(yīng)該更加關(guān)注。
第六，如何體現(xiàn)“兩個(gè)允許”
從《通知》文件看出，結(jié)余 60%提取事業(yè)基金，大部分作為積累，如何體現(xiàn)“允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)”，如何調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性？總之，政府從推動(dòng)公立醫(yī)院改革的角度出發(fā)，宏觀管控是必須的。但是醫(yī)院與其他事業(yè)單位有著本質(zhì)的不同，如何尋求符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的政策平衡，建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度，需要與醫(yī)院管理者及醫(yī)務(wù)人員的良好互動(dòng)。
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