送貨不及時，究竟誰來當(dāng)這個“背鍋俠”？

       近期，黑龍江省發(fā)布《關(guān)于啟動藥品配送企業(yè)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品配送不達(dá)標(biāo)情況月度通報的公告》稱：近期，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)反映藥品配送不及時的問題較為嚴(yán)重，一定程度上影響了基層藥品供應(yīng)?，F(xiàn)對4月份平臺統(tǒng)計配送企業(yè)配送不達(dá)標(biāo)率進(jìn)行通報，請相關(guān)企業(yè)按照有關(guān)文件**，立即進(jìn)行整改。對累計通報達(dá)5次的配送企業(yè)，取消藥品配送資格，并納入黑龍江省藥品和醫(yī)用耗材購銷領(lǐng)域不良記錄。

       筆者從該《公告》中簡要統(tǒng)計了一下，共有121家配送企業(yè)被通報，達(dá)到“年不及時率”的配送企業(yè)約有19家，達(dá)到“四月不及時率”的配送企業(yè)約有43家。

       根據(jù)2017年年底《黑龍江省衛(wèi)生計生委關(guān)于執(zhí)行新一輪藥品集中采購結(jié)果的通知》有關(guān)**，黑龍江全省二三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)中標(biāo)情況，自行選擇與中標(biāo)企業(yè)或其委托的配送企業(yè)簽定藥品購銷合同。各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計生行政部門統(tǒng)一代表基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與中標(biāo)企業(yè)或其委托的配送企業(yè)簽定藥品購銷合同。合同中應(yīng)明確生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)執(zhí)行“兩票制”有關(guān)規(guī)定的條款。同時簽署《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)藥產(chǎn)品廉潔購銷合同》。相關(guān)政策也非常清楚的強(qiáng)調(diào)了：藥品生產(chǎn)企業(yè)是保障藥品質(zhì)量和供應(yīng)配送的第一責(zé)任人，藥品配送原則上由生產(chǎn)企業(yè)直接配送，或由生產(chǎn)企業(yè)委托藥品經(jīng)營企業(yè)配送。對偏遠(yuǎn)、交通不便地區(qū)的藥品配送，要實(shí)行縣鄉(xiāng)村一體化配送模式。

       那么，出現(xiàn)了配送不到位的問題，究竟是不是責(zé)任全部應(yīng)該落在商業(yè)公司的身上？

       在兩票制的背景下，藥品集中采購前期價格談判完畢，具體到采購落實(shí)階段，如果出現(xiàn)商業(yè)配送不到位的情況，無外乎以下幾種情況：

       藥品招標(biāo)方式不合理。

       生產(chǎn)企業(yè)中標(biāo)后嫌量少不愿供貨。

       商業(yè)公司自身配送有問題。

       醫(yī)院結(jié)算貨款有問題。

       我們根據(jù)上述四條，逐一結(jié)合黑龍江的相關(guān)情況來看。

       一是藥品招標(biāo)方面。

       根據(jù)黑龍江藥品集中采購相關(guān)方案來看，該省采用的是分類采購方式，即將采購藥品分為“招標(biāo)采購藥品”、 “直接掛網(wǎng)（議價）藥品”、“國家談判和國家定點(diǎn)生產(chǎn)藥品”等。其中，筆者注意到，“直接掛網(wǎng)（議價）藥品”包括常用低價藥、婦兒?？品菍＠幤?、基礎(chǔ)輸液、用量小的其他掛網(wǎng)藥品。此類藥品由醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按采購平臺上提供的藥品參考價格與企業(yè)進(jìn)行議價采購，采購價格原則上不得高于參考價。其中，常用低價藥采購價格同時執(zhí)行日均費(fèi)用中成藥不高于5元，西藥不高于3元的價格上限。也就是說，藥品招標(biāo)方面，黑龍江是嚴(yán)格遵循《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)﹝2015﹞7號）、《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于落實(shí)完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導(dǎo)意見的通知》（國衛(wèi)藥政發(fā)﹝2015﹞70號）、《黑龍江省2015年公立醫(yī)院藥品集中采購實(shí)施方案（試行）》（黑衛(wèi)藥政發(fā)﹝2015﹞190號）等規(guī)定的，沒有問題。

       二是中標(biāo)企業(yè)嫌中標(biāo)價格低不愿意供貨。

       如果是這樣的原因，那應(yīng)該是中標(biāo)企業(yè)自身的品種價格策略出現(xiàn)了問題。業(yè)內(nèi)有一個通行的觀點(diǎn)，近年來藥企為了應(yīng)對一致性評價以及技術(shù)升級，投入了大量的人力、物力、財力，水電汽等成本居高不下，但既然全省投標(biāo)并接受最終的中標(biāo)（議價）價格，就要做好了以此價格供應(yīng)全省的準(zhǔn)備。如果因?yàn)槭撬幤笙又袠?biāo)價低不愿意供貨，那主要問題應(yīng)該出現(xiàn)在藥企自身，與任何一方?jīng)]有關(guān)系。

       三、商業(yè)公司自身配送有問題。

       目前，黑龍江兩票制執(zhí)行的是“東北三省一區(qū)”模式，在黑龍江，藥品配送原則上由生產(chǎn)企業(yè)直接配送，或由生產(chǎn)企業(yè)委托藥品經(jīng)營企業(yè)配送。對偏遠(yuǎn)、交通不便地區(qū)的藥品配送，實(shí)行的是縣鄉(xiāng)村一體化配送模式。不排除兩票制正式執(zhí)行后，市場準(zhǔn)入能力弱的小型商業(yè)公司退出醫(yī)院，大型龍頭商業(yè)趁機(jī)爭奪市場的情況出現(xiàn)。但無論商業(yè)是大是小，既然生產(chǎn)企業(yè)選擇了商業(yè)公司，就說明對該商業(yè)配送是有信心的。如果商業(yè)公司自身沒有問題或問題較少，那么，配送短缺的問題在哪里？

       四、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)回款問題。

       根據(jù)《黑龍江省衛(wèi)生計生委關(guān)于執(zhí)行新一輪藥品集中采購結(jié)果的通知》相關(guān)**要求來看，該省從政策定位上做得是相當(dāng)規(guī)范：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)等采購方應(yīng)及時結(jié)算貨款，從藥品交貨驗(yàn)收合格到付款完成時間不得超過30天。鼓勵公立醫(yī)院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥款，生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)結(jié)算配送費(fèi)用。對違反合同規(guī)定，無正當(dāng)理由不按時回款或變相延長貨款支付周期的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，給予通報批評，并將藥品按期回款情況作為公立醫(yī)院年度考核和院長年終考評的重要內(nèi)容。”但是，實(shí)際上，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行是怎樣的呢？

       據(jù)黑龍江醫(yī)藥市場的藥企人員描述，黑龍江的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)回款不好，甚至有的小型商業(yè)公司為了要回貨款到處東奔西走，但結(jié)果并不理想。是不是只有小型商業(yè)公司才遇到這樣的局面？據(jù)某大型國有商業(yè)龍頭的從業(yè)人員描述，黑龍江的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)回款著實(shí)不令人滿意，周期長、速度慢，送得越多，自行墊資時間越長，導(dǎo)致設(shè)在當(dāng)?shù)氐纳虡I(yè)分公司一再要求總部減任務(wù)。

       但是基層醫(yī)院就沒有苦衷嗎？非也?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)對此也是一籌莫展。2018年1月25日，黑龍江人力資源和社會保障廳網(wǎng)站曾經(jīng)刊登過一篇關(guān)于黑龍江省人大代表、哈醫(yī)大黨委書記王永清的“建議”。該建議客觀描述了目前該省醫(yī)保政策面臨的困難與挑戰(zhàn)：

       一是醫(yī)保總額給付不足，導(dǎo)致部分醫(yī)院個別科室年底會出現(xiàn)拒收患者的現(xiàn)象。

       二是103個按病種收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)偏，導(dǎo)致醫(yī)院會采取拒收按病種收費(fèi)醫(yī)?；颊?，降低患者診療質(zhì)量。

       三是醫(yī)?；痤A(yù)留管理制度存在弊端，造成醫(yī)院墊付資金巨大，嚴(yán)重影響醫(yī)院資金運(yùn)轉(zhuǎn)。

       四是門診特殊治療報銷范圍有待進(jìn)一步擴(kuò)大。比如門診特殊治療（放化療）可報銷，但是配合治療的輔助用藥及部分輔助檢查沒有納入特殊門診報銷范疇，導(dǎo)致患者更愿意住院治療。

       五是醫(yī)?？傤~不能根據(jù)政策變化適時調(diào)整，導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)?；鸪毫υ龃?。

       六是雙向轉(zhuǎn)診重復(fù)收取醫(yī)保起付線。無論患者上轉(zhuǎn)還是下轉(zhuǎn)，都需二次支付醫(yī)保起付線，導(dǎo)致部分醫(yī)?；颊咴诓∏榉€(wěn)定后不愿向下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，從而阻礙分級診療制度的實(shí)施。

       綜合上述因素來看，送貨不及時是各種因素綜合形成的：在控制藥占比的背景下，有關(guān)方面向醫(yī)院撥款不及時，醫(yī)院沒錢付給商業(yè)，商業(yè)無奈自行墊付導(dǎo)致資金鏈拉長，越送越“墊不起”導(dǎo)致“送不起”，才出現(xiàn)了一系列的問題。當(dāng)然，這其中，商業(yè)公司、藥企自身也有其它方面的原因。

       頂層設(shè)計是美好的，但與現(xiàn)實(shí)出現(xiàn)了脫鉤或某些局部“不契合”的現(xiàn)象，有關(guān)方面是不是應(yīng)該認(rèn)真思考一下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的訴求、商業(yè)公司的訴求以及藥企的討求呢？一味地“堵”并不能解決問題，相關(guān)組織方應(yīng)該考慮結(jié)算系統(tǒng)早點(diǎn)上線，至少這樣能夠減緩結(jié)算中出現(xiàn)的部分問題，不讓配送不及時的問題再次出現(xiàn)。