不久前， CFDA發(fā)布《中國上市藥品目錄集》，這是我國首次發(fā)布上市藥品目錄集，第一批被收錄的藥品有131個品種，203個品規(guī)。在眾多品種中，注射用培美曲塞二鈉因是唯一一個被提名且被收錄的注射劑類化學仿制藥而備受關注。瞬間“注射劑的評價”等相關信息刷爆朋友圈，中藥注射劑受影響再次成為“老生常談”的話題。
政策升級
一直以來，中藥注射劑的療效、安全性等問題屢被詬病，“封殺”“停用”等字眼常見諸報端，使得中藥注射劑長期處于風口浪尖。2009年發(fā)布的《關于做好中藥注射劑安全性再評價工作的通知》稱，將分期分批對中藥注射劑的重點品種進行風險效益評價，第一批擬開展風險效益評價的品種為雙黃連注射劑和參麥注射劑。隨后公布的第二批再評價品種包括魚腥草注射液和魚金注射液。
去年2月，2017版醫(yī)保目錄正式發(fā)布，包含中藥注射劑49個。其中，39個受到不同程度限制，占比高達80%。在受限品種里，有26個限二級以上醫(yī)療機構使用，也就是說基層醫(yī)院不能使用。新增的中藥注射劑只有3個，且均為獨家品種（益母草注射液、舒肝寧注射液和瓜蔞皮注射液）。隨后，CFDA宣布“要啟動中藥注射劑藥品安全性、有效性的再評價工作”，正式傳遞了中藥注射劑再評價將成為下一階段的攻艱任務，并將此作為推進整體藥品質量療效工作重點之一的信號。
2017年7月1日，我國首部中醫(yī)藥法《中華人民共和國中醫(yī)藥法》正式實施，提出建立符合中醫(yī)藥特點的管理制度，加大對中醫(yī)藥事業(yè)的扶持力度，堅持扶持與規(guī)范并重，加強對中醫(yī)藥的監(jiān)管，同時加大對中醫(yī)藥違法行為的處罰力度，中藥注射劑的評價工作再次迎來關鍵環(huán)節(jié)。10月，《關于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見》（簡稱《意見》）發(fā)布。《意見》提出將嚴格藥品注射劑審評審批，中藥注射劑的評價工作將大刀闊斧進行。
CFDA相關負責人曾公開表示，“中藥注射劑不僅要評價安全性，還要評價有效性。有效性是藥品的根本屬性，如果沒有效這個藥品就沒有價值，所以中藥注射劑的評價首先是評價有效性，同時也要審查安全性”。
圖1 中藥注射劑行業(yè)政策匯總
關注不良反應
中藥注射劑一直是不良反應的重災區(qū)，也一直是相關部門監(jiān)測的重點。2016年，25萬例的中藥不良反應/事件報告中，注射劑和口服制劑所占比例分別為53.7%和38.6%。報告特別指出，中藥注射劑占比較高，需要繼續(xù)關注其安全用藥風險。
公開資料顯示，2006年因安全問題，魚腥草注射液被暫停使用和審批；2008年茵梔黃注射液和刺五加注射液引起不良反應，分別造成3例和1例患者死亡；2009年發(fā)生雙黃連注射液致死事件，相關部門因此撤銷了人參莖葉總皂苷注射液和炎毒清注射液2個品種的藥品標準；2017年9月，CFDA緊急召回2款中藥注射劑：紅花注射劑和喜炎平注射劑，因為它們引起了部分患者寒戰(zhàn)、發(fā)熱等不良反應，紅花注射劑已被檢測出熱源不穩(wěn)定，喜炎平注射劑導致不良反應的原因還有待進一步檢測。此次事件又把中藥注射劑推向了風口浪尖。
目前，引起中藥注射劑的不安全性因素主要包括：
（1）源頭問題：中藥材和制藥輔料的品質控制難。除了藥材本身，生產過程中使用的輔料如添加劑、助溶劑、穩(wěn)定劑、稀釋劑等也可能與中藥成分發(fā)生反應或交聯而形成致敏原。但是目前對于很多生產過程中的輔料，并沒有明確規(guī)定劑量，這也是一個危險因素。
（2）生產工藝和穩(wěn)定性不可控。中藥注射劑生產環(huán)節(jié)復雜，涉及藥材種植、炮制、提取、中間體、成品等多個步驟，這些過程都可能帶入樹脂、重金屬、蛋白質、鞣質等有害物質；生產過程中因滅菌、灌封等工藝不合格，導致熱源等的產生，引發(fā)不良反應。
（3）有效成分或組分的毒副作用。成分或組分只能在一定劑量范圍內發(fā)揮作用，超過劑量就可引發(fā)毒副作用。
（4）臨床數據不充分，藥品說明不夠詳盡。
競爭現狀
截至2017年12月31日，CFDA批準上市中藥注射劑979個，涉及生產企業(yè)兩百多家，品種138個（CFDA搜索“國產藥品”“中藥”“注射”關鍵詞出現979條）。
其中，中藥注射劑批文數量最多的品種為魚腥草注射液和香丹注射液，分別有113個產品獲批生產。而神威藥業(yè)、三九藥業(yè)和萬榮藥業(yè)分別以47個、32個和29個批文占據中藥注射劑批文數量TOP15企業(yè)前三甲。
圖2 中藥注射劑批文數TOP15品種
圖3 中藥注射劑批文數量TOP15企業(yè)
延伸>>>
新政下的中藥注射劑再評價
1、參附注射液
參附注射液為華潤三九控股子公司雅安三九藥業(yè)有限公司的獨家品種，主要用于陽氣暴脫的厥脫癥（感染性、失血性、失液性休克等），為國家秘密保護品種、國家醫(yī)保甲類藥品目錄產品。目前，該藥開展了大規(guī)模的循證醫(yī)學研究，以不斷完善中藥注射劑評價，使急救中藥走向世界。
圖4 參附注射液評價進程
2、血必凈注射液
紅日藥業(yè)研發(fā)涉及危重癥（膿毒癥、心衰）、腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、神經退行性疾病、抗腫瘤五大適應癥領域，業(yè)已形成圍繞高發(fā)病率疾病、高死亡率疾病、臨床急需藥物疾病的梯隊研發(fā)產品群。目前多個項目獲得政府支持，其中包括中藥注射劑安全有效性再評價及抗體藥物工程中心建設。
圖5 血必凈注射液循證醫(yī)學研究
血必凈注射液是紅日藥業(yè)具有自主知識產權，獨家生產的中藥二類新藥，也是唯一被批準以膿毒癥（Sepsis）、多器官功能障礙綜合征（MODS）為適應癥的藥物。自上市伊始，即開展并完成了多項循證醫(yī)學研究，涉及重癥、急診、呼吸等多個領域，豐富和完善血必凈注射液安全-有效性證據體系，以促進臨床合理、精準用藥。
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