不斷攀升的美國藥價(jià)令“如芒在背”的美國政府恨不得上演一場(chǎng)“后羿射日”的仙俠劇。然而實(shí)際情況卻是，美國藥物的“凈價(jià)格”已經(jīng)連續(xù)六年下降。

       鈔票都去哪兒了？成為了讓人最疑惑的問題。

       01

       標(biāo)價(jià)與凈價(jià)的關(guān)聯(lián)與區(qū)別

       在搞清美國藥價(jià)究竟是上揚(yáng)還是下行之前，我們需要搞清WAC(批發(fā)采購成本)和net price（凈價(jià)格）的區(qū)別和關(guān)聯(lián)。

       WAC是制藥公司公布的藥品的標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格。這個(gè)價(jià)格是制造商向批發(fā)商或直接購買者提供的藥品的標(biāo)價(jià)，不包括折扣、回扣或折扣。WAC通常是高于實(shí)際交易價(jià)格的，因?yàn)樗豢紤]任何折扣、回扣或其他形式的價(jià)格調(diào)整。WAC在某些場(chǎng)合也被稱作list price（標(biāo)價(jià)）或gross price。它與客戶實(shí)際支付的價(jià)格不同。我們熟悉的制藥公司年度財(cái)報(bào)中公布的年銷售額就是基于WAC的數(shù)據(jù)。

       Net Price是藥品的實(shí)際交易價(jià)格，即制藥公司最終實(shí)際收到的金額，減去任何折扣、回扣、退款等。這個(gè)價(jià)格更能反映藥品在實(shí)際市場(chǎng)中的交易價(jià)值，因?yàn)樗紤]了各種形式的價(jià)格調(diào)整，反映了制藥公司實(shí)際獲得的收入。制藥公司年度財(cái)報(bào)公布的凈收入（net revenue）就是基于net price統(tǒng)計(jì)的。

       WAC是一個(gè)制定價(jià)格的基準(zhǔn)，它提供了一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，供制藥公司、保險(xiǎn)公司和其他相關(guān)方使用。然而，在實(shí)際交易中，藥品往往以比WAC更低的價(jià)格銷售，因?yàn)橹扑幑緯?huì)給予折扣以促銷、獎(jiǎng)勵(lì)合作伙伴等。

       Net Price則更接近藥品的實(shí)際價(jià)值，它反映了藥品的實(shí)際市場(chǎng)交易情況。藥品的Net Price可以根據(jù)市場(chǎng)需求、競(jìng)爭(zhēng)、合同談判等因素而變化。制藥公司通常會(huì)努力確保其Net Price保持在一個(gè)盈利水平，并在與批發(fā)商、保險(xiǎn)公司和其他買家的談判中努力達(dá)成有利的價(jià)格協(xié)議。

       總的來說，WAC提供了一個(gè)基準(zhǔn)價(jià)格，而Net Price更直接地反映了藥品在實(shí)際市場(chǎng)中的價(jià)格。

       02

       標(biāo)價(jià)向上，凈價(jià)向下

       美國藥品WAC，即標(biāo)價(jià)，毫無疑問是逐年上漲的。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國市場(chǎng)的藥物在2022年1月至2023年1月期間，有超過4200種產(chǎn)品價(jià)格上漲，其中46%的漲幅高于通貨膨脹率。在此期間，藥品價(jià)格平均上漲15.2%，即每種藥品漲價(jià)590美元。而一年前的藥物標(biāo)價(jià)平均漲幅只有11.5%。

       相較于不斷攀升的標(biāo)價(jià)，美國市場(chǎng)品牌藥物的凈價(jià)格實(shí)際上是在持續(xù)下滑的。這種反差可能與人們的固化思維相左。2023年，美國品牌藥物的平均凈價(jià)連續(xù)第六年下跌。尤其是在考慮整體通脹因素之后，品牌藥品凈價(jià)跌幅更是超過7%。

       美國品牌藥凈價(jià)格下跌的數(shù)據(jù)來自于SSR Health，他們分析了大約1000種品牌藥物，這些藥物來自大約100家上市公司，其銷售數(shù)據(jù)已經(jīng)公開。SSR Health數(shù)據(jù)中的產(chǎn)品和公司占美國品牌處方藥凈銷售額的90%以上，因此具有相當(dāng)?shù)拇硇?。SSR Health每季度更新這些數(shù)據(jù)，其最初的歷史數(shù)據(jù)可追溯到2007年第一季度。

圖1 美國品牌藥物名義標(biāo)價(jià)、名義凈價(jià)格，及扣除通貨膨脹后凈價(jià)格變化年度走勢(shì)圖

圖片來源：Drug Channels Institute

       圖1顯示了美國品牌藥物標(biāo)價(jià)、凈價(jià)格和扣除通脹后凈價(jià)格變化的年度走勢(shì)圖。

       該圖顯示，美國藥物的標(biāo)價(jià)是逐年上漲的（藍(lán)線），其數(shù)據(jù)均大于0，意味著每年的漲幅均為正數(shù)，即漲價(jià)。而凈價(jià)格在進(jìn)入2018年后就一路走低，其數(shù)值均為負(fù)數(shù)，意味著凈價(jià)下降。而通脹調(diào)整后的凈價(jià)格更是出現(xiàn)了較大的跌幅。

       需要指出的是，圖1中顯示的2023年的標(biāo)價(jià)平均漲幅為5.4%，與上文提到的15.2%不符。這種反差可能出自于兩個(gè)研究機(jī)構(gòu)選擇的數(shù)據(jù)源的不同，前者來自于SSR Health（1000種藥物），后者來自ASPE(Office of the Assistant Secretary for Planning and Evaluation，4000多種藥物)。

       SSR Health數(shù)據(jù)顯示，美國品牌藥物標(biāo)價(jià)增長(zhǎng)仍保持在中幅個(gè)位數(shù)。2010年至2015年，標(biāo)價(jià)增長(zhǎng)了10%至15%。此后標(biāo)價(jià)增長(zhǎng)大幅放緩，從2014年的13.5%降至2023年前三季度的5.4%。過去五年平均標(biāo)價(jià)漲幅約為5%。46brooklyn公布的2024年1月（美國藥物一般在每年的1月和7月調(diào)整價(jià)格）的品牌藥物標(biāo)價(jià)漲幅中位數(shù)為4.7%。

       與此形成反差的是，品牌藥凈價(jià)連續(xù)第六年下降。2023年前三季度，凈價(jià)下降了3.0%，通脹調(diào)整后更是達(dá)到了7.4%的降幅。

       03

       藥物凈價(jià)下跌原因及影響

       美國品牌藥物的平均標(biāo)價(jià)上漲，但凈價(jià)格下降可能反映了以下幾個(gè)方面的情況：

       價(jià)格透明度問題：藥品行業(yè)存在著缺乏透明度的問題，制藥公司可能會(huì)通過提高標(biāo)價(jià)來提高其收入，但與此同時(shí)，它們通過給予更大幅度的折扣和回扣，來吸引保險(xiǎn)公司和其他支付方購買其藥品。因此，盡管標(biāo)價(jià)上漲，但實(shí)際上公司可能獲得的收入可能下降。

       保險(xiǎn)公司談判能力增強(qiáng)：保險(xiǎn)公司、醫(yī)療保健提供者和政府等支付方可能通過談判獲得更大的折扣和回扣，這有助于降低藥物的凈價(jià)格。這反映了在面對(duì)藥品定價(jià)問題上支付方對(duì)談判能力的增強(qiáng)。

       競(jìng)爭(zhēng)加劇：藥品市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈，新藥的問世以及仿制藥的增加可能導(dǎo)致價(jià)格下降。制藥公司可能通過降低凈價(jià)格來吸引更多的市場(chǎng)份額，尤其是在競(jìng)爭(zhēng)激烈的治療領(lǐng)域。

       政府干預(yù)：政府可能通過各種管制措施或價(jià)格干預(yù)來限制藥品價(jià)格的上漲，從而促使制藥公司對(duì)凈價(jià)格進(jìn)行調(diào)整以適應(yīng)市場(chǎng)環(huán)境。

       凈價(jià)格下降對(duì)各方面的影響，取決于其具體背景和市場(chǎng)環(huán)境：

       制藥公司

       利：如果非要尋找凈價(jià)格下降對(duì)制藥公司產(chǎn)生的益處的話，降低藥品凈價(jià)格可能有助于制藥公司拓展市場(chǎng)份額，增加銷售量。這可以通過吸引更多的消費(fèi)者或者贏得更多的合同來實(shí)現(xiàn)。此外，通過在醫(yī)保計(jì)劃的處方集（formulary）中增加藥品的覆蓋范圍，制藥公司也有可能提高藥品的銷售量。

       弊：藥品凈價(jià)格下降可能降低制藥公司的盈利能力，尤其是當(dāng)凈價(jià)格下降幅度超過了他們的成本削減能力的話，這種影響將對(duì)制藥公司開發(fā)新項(xiàng)目的資金產(chǎn)生不利影響，降低制藥公司在研發(fā)新藥方面的投入，可能影響創(chuàng)新藥物的研發(fā)速度和質(zhì)量。

       保險(xiǎn)公司和支付方

       利：凈價(jià)格下降有助于降低醫(yī)療成本，從而減輕了保險(xiǎn)公司和支付方的財(cái)務(wù)壓力。這可能使他們能夠提供更實(shí)惠的保險(xiǎn)計(jì)劃給消費(fèi)者，并提高醫(yī)療保健的可及性。

       弊：過度的價(jià)格下降可能會(huì)導(dǎo)致制藥公司減少在新藥研發(fā)方面的投入，這可能影響到保險(xiǎn)公司和支付方獲得創(chuàng)新療法的能力。此外，保險(xiǎn)公司和支付方可能需要投入更多的資源來處理價(jià)格談判，因?yàn)樗幤范▋r(jià)的變動(dòng)可能會(huì)引起一系列的調(diào)整和重新談判。

       患者

       利：藥品凈價(jià)格下降可能降低了患者的藥品開支，使藥品更加負(fù)擔(dān)得起。這有助于改善患者的醫(yī)療保健可及性，并減輕了他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

       弊：如果藥品凈價(jià)格下降導(dǎo)致制藥公司減少在某些疾病領(lǐng)域的研發(fā)投入，這可能會(huì)降低患者獲得創(chuàng)新治療的機(jī)會(huì)。此外，藥品凈價(jià)格下降也可能導(dǎo)致制藥公司減少在提供患者支持計(jì)劃和醫(yī)療服務(wù)方面的投入，這可能對(duì)患者的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生負(fù)面影響。

       政府

       利：藥品凈價(jià)格下降有助于控制醫(yī)療成本，并降低醫(yī)療保健開支。這可以減輕政府的財(cái)政壓力，并有助于改善醫(yī)療保健體系的可持續(xù)性。

       弊：如果凈價(jià)格下降導(dǎo)致制藥公司減少在研發(fā)新藥方面的投入，這可能會(huì)影響到政府獲得創(chuàng)新療法的能力。此外，政府可能需要加強(qiáng)監(jiān)管和干預(yù)，以確保藥品的質(zhì)量和安全性不受影響。

       04

       藥物凈價(jià)未來仍將繼續(xù)下跌

       未來幾年，品牌藥物的標(biāo)價(jià)仍然會(huì)保持個(gè)位數(shù)增長(zhǎng)率。2022年通過的IRA法案（降低通貨膨脹法案）將對(duì)制藥商提升藥物標(biāo)價(jià)產(chǎn)生一定的掣肘作用。如果Medicare覆蓋的藥物的價(jià)格漲幅超過通脹率的化，制造商將不得不為這些產(chǎn)品支付額外的回扣。

       標(biāo)價(jià)上漲的同時(shí)，藥物凈價(jià)格可能仍將持續(xù)下滑的趨勢(shì)。造成這種現(xiàn)象有很多原因，包括但不限于以下幾方面因素：

       藥品福利管理者（PBM）開始出現(xiàn)密集整合趨勢(shì)。PBM的整合可能會(huì)增加其規(guī)模和影響力，使其能夠更有效地談判藥品價(jià)格和條款。通過合并成為更大的實(shí)體，PBM可以更好地利用其購買能力來爭(zhēng)取更優(yōu)惠的價(jià)格。整合后的PBM擁有更大的市場(chǎng)份額和更多的客戶，這會(huì)增強(qiáng)其在與制藥公司談判藥品價(jià)格時(shí)的談判地位。制藥公司可能更傾向于與大型、強(qiáng)大的PBM合作，以確保其產(chǎn)品能夠進(jìn)入更廣泛的醫(yī)療保健市場(chǎng)。

       集團(tuán)采購組織（GPO）的影響力。集團(tuán)采購組織代表獨(dú)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、診所、診所、護(hù)理設(shè)施等成員，通過集中采購藥品、醫(yī)療設(shè)備、耗材和服務(wù)，以獲得更有利的價(jià)格和條款。GPO的目標(biāo)是通過集體購買來降低成本，并為其成員提供更高的采購力量和談判能力。

       GPO通常與制藥公司、醫(yī)療設(shè)備供應(yīng)商、醫(yī)療器械制造商以及其他供應(yīng)商建立長(zhǎng)期合作關(guān)系。他們通過談判獲得折扣、返點(diǎn)和其他優(yōu)惠條件，然后將這些優(yōu)惠條件提供給其成員，從而幫助他們節(jié)省成本。

       生物類似藥競(jìng)爭(zhēng)帶來的降價(jià)效應(yīng)。例如Humira在面對(duì)生物類似藥的競(jìng)爭(zhēng)時(shí)，盡管其標(biāo)價(jià)仍然在提升之中，但據(jù)估計(jì)，其凈價(jià)格在2023年的前三個(gè)季度降低了24%。

       共付額累加調(diào)整政策的運(yùn)用。共付額累加調(diào)整策略，用于調(diào)整共付額（例如Medicare的個(gè)人支付部分），使得在患者的共付額賬戶中不考慮制藥公司提供的藥品折扣或優(yōu)惠券的價(jià)值。這意味著患者即使使用了制藥公司提供的折扣，其共付額賬戶也不會(huì)因此減少，從而增加了他們實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)用。共付額最大化會(huì)增加患者的共付額支出，從而使保險(xiǎn)公司或雇主獲得更多的利潤(rùn)。通常，制藥公司提供的優(yōu)惠券或折扣可幫助患者支付他們的共付額部分，但共付額最大化方案可能會(huì)限制這些優(yōu)惠券或折扣的使用，使患者不得不承擔(dān)更多的費(fèi)用。

       共付額累加調(diào)整雖然在短期內(nèi)可能會(huì)增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，但從長(zhǎng)期來看，它可能有助于降低藥物的凈價(jià)格。

       Ref.

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       4.The unseasonably warm January drug price changes.46brooklyn.29.02.2024.

       5.Tales of the Unsurprised:U.S.Brand-Name Drug Prices Fell for an Unprecedented Sixth Consecutive Year—And Will Fall Further in 2024(rerun).Drug Channels.05.04.2024.