RAS突變常見于人類癌癥，尤其是肺癌、結(jié)直腸癌和胰 腺癌。盡管幾十年來付出了巨大的努力，但由于RAS蛋白高突變率，針對RAS突變藥物的開發(fā)一直是巨大挑戰(zhàn)。然而，最近發(fā)現(xiàn)的KRAS G12C抑制劑為攜帶KRAS G12C突變的癌癥患者提供了新的治療選擇。目前，共有兩款KRAS G12C抑制劑獲批上市，分別是AMG510和MRTX849。同時(shí)，免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）的成功開發(fā)極大地改變了癌癥治療的格局，并使我們對KRAS突變癌癥患者腫瘤免疫微環(huán)境有了更深的理解。

       1

       癌癥中的RAS突變

       研究表明，RAS基因編碼GTPases。GTPases充當(dāng)開啟和關(guān)閉RAS蛋白的守門員，從而控制下游信號通路，如RAF-MEKERK（MAPK）和PI3K-PTEN-AKT途徑，在細(xì)胞分化、分裂、增殖和生存中發(fā)揮重要作用。

       圖1.RAS-RAF-MEK-ERK通路

       其中，KRAS是最常見的突變RAS亞型，約占所有癌癥類型致癌RAS突變的85%。KRAS突變見于61–86%的胰 腺導(dǎo)管腺癌、33–41%的結(jié)直腸腺癌和32%的肺腺癌。KRAS突變導(dǎo)致密碼子處的單個(gè)氨基酸取代，這種取代通常發(fā)生在G12、G13或Q61中。已知G12位的突變類型占所有KRAS突變的80%以上（圖2）。

       圖2.KRAS突變種類

       此外，不同腫瘤類型的密碼子突變和氨基酸替代的模式也不同。在攜帶KRAS突變的癌癥患者中，46%的肺腺癌中出現(xiàn)KRAS G12C，相反，大約45%的結(jié)腸直腸癌和胰 腺導(dǎo)管腺癌中觀察到KRAS G12D突變。除了這些癌癥類型外，KRAS G12D突變還常見于膽道癌（45%）、小腸腺癌（41%）、卵巢癌（36%）和子宮內(nèi)膜癌（34%），而KRAS G12C突變在這些癌癥類型中不到10%。因此，靶向突變的KRAS而非其下游分子，如RAF、MEK和mTOR，可能有助于提高多種腫瘤的生存率（圖3）。

       圖3. KRAS突變類型在不同癌癥中的分布

       2

       KRAS G12C突變在癌癥中的作用

       在KRAS突變癌患者中，KRAS G12C突變在非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者中的患病率較高，約占NSCLC中所有KRAS突變的25-46%。因此，KRAS G12C突變的臨床和分子特征主要來源于NSCLC。最近對一系列轉(zhuǎn)移性KRAS突變型NSCLC患者的分析表明，G12C具有較高的腫瘤突變負(fù)荷（TMB）和程序性細(xì)胞死亡配體1（PD-L1）表達(dá)，盡管G12C和非G12C突變的總體診斷存活率相似。

       此外，在早期肺癌中，G12C突變也與TMB增高和切除后早期肺腺癌復(fù)發(fā)相關(guān)。另一方面，TMB較低伴有G12D突變，這表明每個(gè)KRAS G12突變具有不同的免疫原性。在NSCLC中，TMB可能是預(yù)測抗PD-L1抑制劑或atezolizumab臨床療效的潛在生物標(biāo)志物，因此，KRAS突變狀態(tài)可能成為免疫檢查點(diǎn)阻斷治療的預(yù)測因子。另一種通常伴隨KRAS突變的癌癥類型是結(jié)直腸癌，KRAS G12C突變發(fā)生在約8%的KRAS突變轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌中。

       最近的一項(xiàng)綜合研究對結(jié)直腸癌患者進(jìn)行了分子和臨床分析，闡明了KRAS G12C突變患者的無進(jìn)展生存率低于KRAS非G12C突變的患者，這表明結(jié)直腸癌中該亞群對化療具有先天抵抗力。然而，在其他癌癥類型中，對G12C突變的臨床特征的有力描述仍然很少，需要進(jìn)一步了解病理生理特征、臨床特征（如對全身治療的反應(yīng)性）以及KRAS G12C突變在各種癌癥類型中的預(yù)后。

       3

       靶向KRAS-G12C抑制劑治療癌癥

       在發(fā)現(xiàn)與KRAS G12C突變的半胱氨酸殘基共價(jià)結(jié)合的小分子后，研究人員已經(jīng)開發(fā)了幾種抑制這種突變的分子，并對其臨床前和臨床應(yīng)用進(jìn)行了研究。第一種藥物是ARS-1620，它在體內(nèi)選擇性地誘導(dǎo)KRAS G12C突變患者來源的異種腫瘤移植物的腫瘤消退。由于KRAS G12C蛋白口袋尺寸小，ARS-1620幾乎沒有持續(xù)抑制KRAS G11C的效力，但它已被用作研究KRAS G12C-抑制劑潛在治療效果的重要工具。

       索托拉西布（AMG 510）和阿達(dá)格拉西布（MRTX849）成功進(jìn)入KRAS G12C抑制劑的臨床研究，最近的1期和2期試驗(yàn)結(jié)果主要針對NSCLC和結(jié)直腸癌患者。Sotolasib是第一個(gè)通過1期臨床試驗(yàn)在KRAS G12C晚期實(shí)體瘤患者中顯示出良好臨床療效的藥物。在這項(xiàng)研究中，129名患者入選，其中59名患有NSCLC，42名患有結(jié)直腸癌，28名患有其他腫瘤。大約32%的NSCLC患者有客觀的反應(yīng)，88%的患者有疾病控制。

       另一方面，在結(jié)直腸癌患者中，只有7%的患者有確診反應(yīng)，74%的患者實(shí)現(xiàn)了疾病控制。這種應(yīng)答率（RR）的不一致性表明，不同癌癥類型對索他拉昔布的原發(fā)耐藥機(jī)制不同。其他類型的腫瘤，如胰 腺癌、子宮內(nèi)膜癌和惡性黑色素瘤，也有反應(yīng)。索托拉西布治療肺癌的療效和安全性通過隨后的2期試驗(yàn)得到證實(shí)。這項(xiàng)研究納入了126名非小細(xì)胞肺癌患者，其中大多數(shù)（81.0%）之前接受過全身化療或免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）治療，并顯示37.1%的目標(biāo)RR，中位緩解期為11.1個(gè)月，使得FDA批準(zhǔn)索托拉西布用于患有KRAS G12C突變的非小細(xì)胞癌患者。

       Adagrasib是另一種KRAS G12C抑制劑，于2022年12月12號被FDA批準(zhǔn)上市。它最初顯示了下游MAPK通路的抑制和多種細(xì)胞系和PDX模型中的腫瘤類型的腫瘤消退。隨后，KRYSTAL-1試驗(yàn)的初步結(jié)果顯示阿達(dá)格拉昔布主要在NSCLC（RR，45%；疾病控制率[DCR]，96%）和結(jié)直腸癌（RR，22%；DCR，87%）患者中具有良好的療效。對于重度預(yù)處理的KRAS G12C突變晚期胰 腺癌，索他拉西布（RR，21%[n?8/38]；DCR，84%[32/38]）和阿達(dá)格拉西布（RR50%[5/10]；DCR100%[10/10]）分別顯示出令人鼓舞的臨床活性。索托拉西布單一療法在其他胃腸道腫瘤中也顯示出有意義的臨床活性，如膽道、闌尾和胃食管交界癌（RR，35%[6/17]；DCR；100%[17/17]）。

       盡管這些KRAS G12C抑制劑對KRAS G12C-突變癌癥顯示出有意義的臨床療效，但大多數(shù)有反應(yīng)的患者在開始這些治療后最終變得難治。對這些KRAS G22C抑制劑的原發(fā)性和獲得性耐藥機(jī)制已被逐步探索。

       Skoulidis等人報(bào)道，在伴有STK11突變的KRAS G12C NSCLC患者中，索托拉西布具有相似的RR（伴有STK12突變的RR，40.0%；沒有STK11變異的RR，39.1%）。考慮到STK11基因突變通常與較差的臨床結(jié)果相關(guān)，索托西布治療KRAS G12C/STK11突變可能是一個(gè)理想的選擇。相比之下，發(fā)現(xiàn)KEAP1突變的RR較低（KEAP1基因突變的RR為20.0%；無KEAP1變異的RR為44.0%）。同樣，KRYSTAL-1試驗(yàn)還顯示，攜帶STK11突變的NSCLC患者的RR良好，但KEAP1突變患者的RR較低。

       這些結(jié)果表明，KRAS G12C突變患者的某些共基因組改變與更好或更壞的結(jié)果相關(guān)。一些將KRAS G12C抑制劑與其他療法（如化療、包括EGFR抑制劑和細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶（CKD）4/6抑制劑在內(nèi)的分子靶向治療以及ICIs）相結(jié)合的試驗(yàn)正在進(jìn)行中，以克服耐藥性并提高治療效果。最近在臨床前和臨床研究中提出了幾種可能的抗KRAS G12C抑制機(jī)制：旁路MAPK下游通路的激活、上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化、癌細(xì)胞增殖信號的激活和抗腫瘤免疫的降低被認(rèn)為是對KRAS G12C抑制的耐藥機(jī)制，需要更好地理解耐藥機(jī)制，以探索有希望的治療方案來克服對KRAS G1 2C抑制劑的耐藥性。

       4

       KRAS突變與ICIs的耐藥機(jī)制的關(guān)系

       免疫治療的最新進(jìn)展，包括ICI和過繼細(xì)胞療法（ACT），如嵌合抗原受體療法和T細(xì)胞受體（TCR）療法，已經(jīng)徹底改變了癌癥治療的格局，隨著這些治療各種類型癌癥的快速進(jìn)展，耐藥機(jī)制和克服免疫療法耐藥的策略也已闡明。細(xì)胞毒 性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4（CTLA-4）抑制劑和程序性細(xì)胞死亡1（PD-1）和PD-L1抑制劑已成功開發(fā)并納入臨床環(huán)境，通過使用這些藥物的臨床前和臨床研究揭示了耐藥機(jī)制。

       耐藥機(jī)制主要分為先天藥抗和外源性耐藥；并報(bào)道了幾種機(jī)制，如缺乏新抗原表達(dá)、激活或改變的細(xì)胞信號通路、免疫抑制細(xì)胞（包括調(diào)節(jié)性T細(xì)胞和髓系衍生抑制細(xì)胞）的增加、上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)變的激活、血管生成和腸道微生物組的改變。在攜帶KRAS突變的癌癥中，NSCLC是ICI策略成功的主要腫瘤類型。因此，通過對使用含ICI方案治療的NSCLC患者的分析，KRAS突變型癌癥對ICIs的耐藥機(jī)制已逐漸被報(bào)道。

       幾項(xiàng)研究表明，攜帶KRAS突變的NSCLC或胃腸道腫瘤患者對ICI的反應(yīng)優(yōu)于野生型或其他致癌驅(qū)動突變（包括EGFR和ALK突變）的患者。事實(shí)上，RAS-MAPK途徑和TP53的突變被報(bào)道為檢查點(diǎn)阻斷策略有效性的潛在積極預(yù)測因素。然而，這一比例中的大多數(shù)顯示出對檢查點(diǎn)封鎖的原發(fā)性或獲得性抵抗，因此，需要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層并確定有前景的治療方案。

       研究發(fā)現(xiàn)，RAS/RAF/MAPK通路的過度激活通過產(chǎn)生血管內(nèi)皮 生長因子和其他免疫抑制細(xì)胞因子對T細(xì)胞募集和功能的抑制作用，以及通過減少主要組織相容性復(fù)合體（MHC）I類在腫瘤細(xì)胞的表達(dá)，有助于對ICIs的抵抗。致癌RAS信號傳導(dǎo)還通過穩(wěn)定PD-L1信使RNA（mRNA）促進(jìn)腫瘤免疫抵抗并調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)在PD-L1表達(dá)。通過激活RAS途徑的PD-L1表達(dá)也介導(dǎo)NSCLC的細(xì)胞模型和人類組織中的免疫逃逸。因此，抑制RAS信號通路可能有利于逆轉(zhuǎn)免疫抑制腫瘤微環(huán)境，從而改善KRAS突變癌對ICIs的易感性。

       5

       ICI與KRAS G12C抑制劑的聯(lián)合策略

       使用ICI和分子靶向治療的聯(lián)合策略在某些癌癥類型（如腎細(xì)胞癌）中獲得了成功的發(fā)展，但I(xiàn)CI聯(lián)合靶向MAPK途徑的藥物迄今為止的臨床結(jié)果好壞參半。一般而言，與其他突變類型相比，KRAS突變的NSCLC對ICI單藥治療或ICI聯(lián)合化療反應(yīng)良好，但大多數(shù)突變之后變得難治。KRAS突變的陽性預(yù)測因素是TMB和PD-L1的高表達(dá)，這可能導(dǎo)致對ICI治療的更好反應(yīng)。

       另一方面，如前所述，KRAS突變癌也在腫瘤微環(huán)境周圍產(chǎn)生免疫抑制條件，導(dǎo)致免疫治療反應(yīng)較差。為了克服這種情況下的治療局限性，通過分析臨床前模型和臨床試驗(yàn)，提出了將檢查點(diǎn)阻斷與KRAS抑制相結(jié)合以提高該人群治療效果的幾個(gè)理由。使用索他拉西布（AMG 510）的一項(xiàng)重要研究表明，索他拉西布不僅導(dǎo)致KRAS G12C腫瘤消退，還產(chǎn)生了促炎性腫瘤微環(huán)境，從而在小鼠模型中產(chǎn)生持久的反應(yīng)。這一發(fā)現(xiàn)支持KRAS G12C抑制劑可以逆轉(zhuǎn)免疫抑制環(huán)境，使癌細(xì)胞對ICIs或其他類型的免疫療法敏感。

       另一項(xiàng)關(guān)鍵研究報(bào)告稱，阿達(dá)格拉昔布（MRTX 849）增加了MHC I類蛋白表達(dá)并降低了免疫抑制因子。在KRAS G12C突變的小鼠模型中，阿達(dá)格西布增加了M1型腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞和浸潤性T細(xì)胞，并減少了髓系衍生抑制細(xì)胞。值得注意的是，即使腫瘤細(xì)胞在ICI治療或阿達(dá)格拉西布單藥治療中表現(xiàn)出進(jìn)展，阿達(dá)格拉西布與ICI的組合也是有效的。這些發(fā)現(xiàn)表明，KRAS抑制可能通過產(chǎn)生炎性腫瘤微環(huán)境，使腫瘤細(xì)胞更易受ICI治療的影響。目前，一些臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行，以評估KRAS G12C抑制劑與ICI的聯(lián)合策略，并等待臨床結(jié)果（圖4）

       圖4.KRAS抑制劑與ICI聯(lián)用

       迄今為止，針對RAS/RAF/MAPK途徑的ICIs和酪氨酸激酶抑制劑（TKI）聯(lián)合策略主要在EGFR突變型NSCLC和BRAF突變型惡性黑色素瘤患者的試驗(yàn)中進(jìn)行評估。除了ICI外，一些評估BRAF和MEK抑制的安全性和有效性的研究表明，這種聯(lián)合策略在惡性黑色素瘤患者中產(chǎn)生了更長生存期的趨勢，但導(dǎo)致3級或更多不良事件的發(fā)生率顯著增加。

       然而，EGFR TKI和ICIs的組合導(dǎo)致肝毒 性、間質(zhì)性肺病或肺炎的發(fā)生率更高，幾乎沒有生存益處。這些結(jié)果表明，使用RAS/RAF/MAPK通路抑制劑和免疫檢查點(diǎn)阻斷聯(lián)合治療存在困難。針對KRAS G12C和ICI的戰(zhàn)術(shù)可能是克服這些障礙的突破，正在進(jìn)行的試驗(yàn)正在等待進(jìn)一步的安全性和有效性分析。

       另一種提高KRAS抑制劑療效的潛在策略是與SHP2抑制劑聯(lián)用。SHP2是一種介導(dǎo)受體酪氨酸激酶（RTK）下游RAS激活并控制T細(xì)胞PD-1下游信號傳導(dǎo)的蛋白。SHP2對于KRAS突變型NSCLC的進(jìn)展是必需的，因此，抑制SHP2將是恢復(fù)KRAS突變NSCLC對MEK抑制的敏感性的理想策略。事實(shí)上，SHP2抑制劑和ARS-1620（KRAS G12C抑制劑）的組合被證明與GTP結(jié)合的KRAS G12B激活的降低、RTK介導(dǎo)的MAPK再激活的抑制、AKT和ERK通路，以及T細(xì)胞浸潤的增加。最近剛剛開始了一些早期臨床試驗(yàn)，以評估SHP2抑制劑與ICI聯(lián)合使用的療效和安全性，如多塔利單抗（PD-1抑制劑）、細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶（CDK）4/6抑制劑、EGFR抑制劑或ERK抑制劑（NCT04000529、NCT04330664、NCT04699188、NCT04670679、NCT04916236和NCT03114319）。

       6

       適應(yīng)性T細(xì)胞治療惡性腫瘤

       除了使用ICI和KRAS G12C抑制劑的聯(lián)合策略外，其他一些策略如ACT和疫 苗治療正在通過早期臨床試驗(yàn)進(jìn)行研究（圖5）。ACT，包括腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（TIL）治療、工程化TCR治療、嵌合抗原受體T細(xì)胞治療和自然殺傷細(xì)胞治療，最近已開發(fā)出靶向小分子，如腫瘤特異性新抗原和腫瘤細(xì)胞上克隆表達(dá)的分子，使得批準(zhǔn)用于治療惡性淋巴瘤和多發(fā)性骨髓瘤。

       在KRAS突變型癌癥中，首次在一例攜帶KRAS G12D突變且HLAC*08:02表達(dá)的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者中發(fā)現(xiàn)ACT的成功發(fā)展。KRAS G12V和G12D突變中的HLA-A*11:01也被發(fā)現(xiàn)為潛在的治療靶點(diǎn)，使用識別這些分子的小鼠TCR的兩項(xiàng)試驗(yàn)已開始但暫停（NCT03190941和NCT03745326）。

       其他研究還顯示了潛在的靶向分子，如KRAS G12V/HLA-A*0201復(fù)合物和KRAS G12D新抗原，分別通過工程TCR模擬抗體藥物綴合物和TIL被HLAC*08:02限制。這些發(fā)現(xiàn)為靶向其他KRAS突變鋪平了道路。在一項(xiàng)臨床前研究中，還發(fā)現(xiàn)使用編碼KRAS突變的mRNA疫 苗的策略可誘導(dǎo)CD-8 T細(xì)胞對KRAS腫瘤抗原的反應(yīng)，并且正在進(jìn)行一項(xiàng)I期試驗(yàn)，評估m(xù)RNA-5671（V941）疫 苗作為單一療法或與帕博利珠單抗聯(lián)合治療攜帶KRAS突變患者的NSCLC和結(jié)直腸癌（NCT03948763）（圖5）。

       圖5. ACT和疫 苗療法用于治療KRAS突變

       7

       結(jié)論

       KRAS G12C抑制劑的成功臨床開發(fā)豐富了非小細(xì)胞肺癌的治療選擇，并可能擴(kuò)大其他攜帶KRAS G12C-突變的癌癥的治療可能性。同時(shí)，許多患者面對這種靶向治療的原發(fā)性或獲得性耐藥性，這一事實(shí)需要更有效的策略來提高治療效果。

       此外，KRAS抑制劑及其與腫瘤免疫微環(huán)境的關(guān)系的提出了使用KRAS抑制劑與ICIs的組合以及其他免疫療法克服KRAS G12C抑制劑耐藥性的潛在策略。此外，對其他KRAS突變患者（如G12D和G12V）的需求未得到滿足，需要進(jìn)一步研究為該人群帶來治療選擇。使用免疫療法和KRAS抑制的臨床試驗(yàn)剛剛開始，因此，需要更多的研究來評估臨床結(jié)果，揭示預(yù)后因素，并發(fā)現(xiàn)對這些治療的進(jìn)一步耐藥機(jī)制，以實(shí)現(xiàn)KRAS突變型癌癥患者更長的應(yīng)答時(shí)間和潛在治愈效果。

       參考文獻(xiàn)

       [1]Kato S, Fujiwara Y, Hong DS. Targeting KRAS: Crossroads of Signaling and Immune Inhibition. J Immunother Precis Oncol. 2022 Aug 17;5(3):68-78. doi: 10.36401/JIPO-22-5. PMID: 36034582; PMCID: PMC9390702.

       [2]Pitt JM, Ve′tizou M, Daille`re R, et al. Resistance mecha-nisms to immune-checkpoint blockade in cancer: tumor-intrinsic and -extrinsic factors. Immunity. 2016;44:1255–1269.

       [3]Malumbres M, Barbacid M. RAS oncogenes: the first 30years. Nat Rev Cancer. 2003;3:459–465.

       [4]Papillon-Cavanagh S, Doshi P , Dobrin R, et al. STK11 andKEAP1 mutations as prognostic biomarkers in an obser-vational real-world lung adenocarcinoma cohort. ESMO Open. 2020;5:e000706.

       [5]Adderley H, Blackhall FH, Lindsay CR. Toxicity with small molecule and immunotherapy combinations in non-small cell lung cancer. Cancer Immunol Immunother. 2021;70:589–595.