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       前言

       嵌合抗原受體（CARs）T細(xì)胞進(jìn)行過(guò)繼免疫治療是改善癌癥患者預(yù)后的一種非常有前景的方法。雖然CAR-T細(xì)胞對(duì)于血液系統(tǒng)惡性腫瘤很有效，但克服實(shí)體瘤依然困難重重，需要提高這種治療方法的療效。

       目前，提高CAR-T細(xì)胞的抗腫瘤活性的方法有：

       1、靶向多種抗原；

       2、提高T細(xì)胞的增殖/持久性；

       3、增強(qiáng)腫瘤部位的歸巢以及使CAR-T細(xì)胞對(duì)免疫抑制腫瘤微環(huán)境（TME）產(chǎn)生抵抗。

       通過(guò)轉(zhuǎn)基因表達(dá)細(xì)胞因子或工程化的細(xì)胞因子受體來(lái)增強(qiáng)T細(xì)胞活化的信號(hào)已成為一種很有前途的策略，因?yàn)樗粌H能提高CAR-T細(xì)胞的擴(kuò)增和持久性，而且還能增強(qiáng)它們?cè)诿庖咭种菩訲ME中的功能。

       2

       發(fā)展歷史

       CAR-T療法屬于過(guò)繼免疫療法（ACT）的一種，其家族中還包括TIL（藥渡對(duì)應(yīng)文章傳送門(mén)：抗實(shí)體瘤“黑科技”——TIL療法全球研發(fā)全景圖）、TCR-T、CAR-NK（藥渡對(duì)應(yīng)文章傳送門(mén)：重磅！全球CAR-NK細(xì)胞療法全景圖）等歷史或未來(lái)有希望的方法。

       醫(yī)學(xué)研究就好像股市一樣，不能說(shuō)哪種方法好，哪種不好。不同的方法，不同的適應(yīng)癥，不同的適用對(duì)象，今天的效果不佳，可能會(huì)隨著相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，成為明日的黑馬，正如mRNA技術(shù)一樣，隨著新冠**的熱門(mén)而被搬向臺(tái)前。

       最早成功的癌癥過(guò)繼免疫療法案例是1956年E. Donnall Thomas教授通過(guò)雙胞胎間骨髓移植治療白血病，避免移植物抗宿主病（GVHD）——即供體特異性免疫細(xì)胞由于未經(jīng)過(guò)受體抗原免疫耐受而發(fā)動(dòng)攻擊，對(duì)受體造成多臟器損傷甚至引起死亡。同時(shí)，導(dǎo)致移植失敗。（這就好像兩軍對(duì)戰(zhàn)，雖然都是同類(lèi)，但由于各為其主，一定要斗個(gè)魚(yú)死網(wǎng)破，兩敗俱傷。）

       隨后，Miller等人發(fā)現(xiàn)了T細(xì)胞起源——源于造血干細(xì)胞（胎兒骨髓和心臟），成熟于胸腺。直到1986年Steven Rosenberg報(bào)道了一項(xiàng)關(guān)于腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（TIL）的研究，才將人們的目光鎖定在“通過(guò)患者自身的免疫細(xì)胞可以對(duì)抗自身癌癥”的理念上。

       1992年，Sadelain等人成功地創(chuàng)立了逆轉(zhuǎn)錄病毒介導(dǎo)的基因轉(zhuǎn)移到T淋巴細(xì)胞的療法，使基因修飾成為在實(shí)驗(yàn)或治療環(huán)境中控制免疫的手段。這些都為CAR-T技術(shù)的產(chǎn)生做了鋪墊。

       3

       關(guān)于CAR-T療法

       CAR-T治療，即通過(guò)對(duì)患者的免疫細(xì)胞進(jìn)行改造，導(dǎo)入能編碼識(shí)別腫瘤特異性抗原的受體基因和幫助T細(xì)胞激活的各基因片段，形成CAR-T細(xì)胞，這些細(xì)胞既攜帶了識(shí)別腫瘤的“導(dǎo)航頭”，又增強(qiáng)了自己殺傷腫瘤的“彈藥庫(kù)”，改造后的T細(xì)胞經(jīng)體外擴(kuò)增培養(yǎng)后，被回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，一旦遇見(jiàn)表達(dá)對(duì)應(yīng)抗原，便會(huì)被激活并再擴(kuò)增，發(fā)揮其極大的特異殺傷力，致腫瘤于死地。

       圖1. 嵌合抗原受體（CAR）的結(jié)構(gòu)

       圖2. CAR-T治療

       標(biāo)準(zhǔn)的CAR-T治療流程主要分為以下七個(gè)步驟進(jìn)行：

       1、評(píng)估病人是否符合CAR-T治療的適應(yīng)癥；

       2、分離T細(xì)胞：通過(guò)外周血血細(xì)胞分離機(jī)從腫瘤病人血液中分離出單個(gè)核細(xì)胞，進(jìn)一步磁珠純化T細(xì)胞；

       3、改造T細(xì)胞：用基因工程技術(shù)，把一個(gè)含有能識(shí)別腫瘤細(xì)胞且激活T細(xì)胞的嵌合抗原受體的病毒載體轉(zhuǎn)入T細(xì)胞，即把T細(xì)胞改造成CAR-T細(xì)胞；

       4、擴(kuò)增CAR-T細(xì)胞：在體外培養(yǎng)以大量擴(kuò)增CAR-T細(xì)胞。一般一個(gè)病人需要幾千萬(wàn)，乃至幾億個(gè)CAR-T細(xì)胞，體重越大，需要細(xì)胞越多；

       5、CAR-T細(xì)胞回輸入人體：把擴(kuò)增好的CAR-T細(xì)胞通過(guò)靜脈回輸?shù)讲∪梭w內(nèi)，開(kāi)始進(jìn)行腫瘤細(xì)胞免疫治療。

       6、監(jiān)控反應(yīng)：嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病人身體反應(yīng)，尤其是細(xì)胞輸入體內(nèi)后一至兩周內(nèi)可能發(fā)生劇烈不良反應(yīng)。

       7、評(píng)估治療效果：多在回輸CAR-T細(xì)胞后第15天和第30天評(píng)估對(duì)原發(fā)病的治療效果。

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       CAR-T細(xì)胞治療面臨的挑戰(zhàn)

       了解CAR-T細(xì)胞治療面臨的挑戰(zhàn)，明確導(dǎo)致局限性的機(jī)制并克服這些障礙，能使CAR-T細(xì)胞更好地發(fā)揮其潛能，優(yōu)化治療策略，改善患者預(yù)后。目前發(fā)現(xiàn)的可影響CAR-T細(xì)胞治療療效的幾個(gè)關(guān)鍵因素包括CAR-T細(xì)胞的制造、毒副作用的管理以及耐藥復(fù)發(fā)等。

       1 CAR-T細(xì)胞制造中的問(wèn)題

       CAR-T細(xì)胞制造面臨的挑戰(zhàn)涉及T細(xì)胞的獲取、分離篩選、轉(zhuǎn)導(dǎo)、培養(yǎng)擴(kuò)增、起始T細(xì)胞表型選擇等多個(gè)環(huán)節(jié)，通過(guò)各環(huán)節(jié)方法的優(yōu)化，可以實(shí)現(xiàn)CAR-T細(xì)胞產(chǎn)品更高的臨床療效與更小的毒副作用。目前FDA批準(zhǔn)的CAR-T細(xì)胞都是自體來(lái)源的，沒(méi)有同種異體排斥和移植物抗宿主?。╣raft-versus-host disease，GVHD）風(fēng)險(xiǎn)，但獲取難度較大，且細(xì)胞質(zhì)量往往得不到保障。使用健康捐獻(xiàn)者的細(xì)胞生產(chǎn)CAR-T產(chǎn)品是解決低質(zhì)量CAR-T細(xì)胞來(lái)源問(wèn)題的一種方案。

       2 CAR-T細(xì)胞治療的毒副作用

       幾乎所有接受靶向CAR-T細(xì)胞治療的患者都出現(xiàn)了不同程度的毒副作用，包括細(xì)胞因子釋放綜合征（cytokine release syndrome，CRS）和免疫效應(yīng)細(xì)胞相關(guān)神經(jīng)**綜合征（immune effector associated neurotoxicity syndrome ，ICANS）等，后者也稱(chēng)神經(jīng)毒副作用。

       美國(guó)移植和細(xì)胞治療學(xué)會(huì)（American Society for Transplantation and Cellular Therapy，ASTCT）制定并發(fā)布了關(guān)于CRS和ICANS的標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)建議，對(duì)管理和治療CAR-T毒副作用具有指導(dǎo)意義。

       CRS的臨床癥狀常始于發(fā)熱，嚴(yán)重者可導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)、低血壓、缺氧和器官功能衰竭；

       ICANS主要表現(xiàn)為中**腦病，嚴(yán)重者可導(dǎo)致癲癇發(fā)作、腦水腫和昏迷。發(fā)生ICANS的患者多數(shù)都有CRS病史，提示CRS可能作為ICANS的啟動(dòng)因素或促進(jìn)因素。

       毒副作用是目前限制CAR-T療效的重要因素，阻礙了通過(guò)增加CAR-T細(xì)胞劑量或提高效應(yīng)活性增強(qiáng)CAR-T細(xì)胞的抗腫瘤作用。高腫瘤負(fù)荷、高齡、接受高強(qiáng)度淋巴清除預(yù)處理等被認(rèn)為與免疫毒副作用的發(fā)生有關(guān)。

       隨著治療病例的增多和隨訪(fǎng)時(shí)間的延長(zhǎng)，更多的毒副作用顯現(xiàn)，如噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增多癥/巨噬細(xì)胞激活綜合征樣**反應(yīng)、B細(xì)胞再生障礙性貧血相關(guān)的免疫功能受損狀態(tài)并發(fā)致命感染、致命性腦水腫等。

       現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，在CAR中加入自殺基因，如誘導(dǎo)型caspase-9或單純皰疹病毒胸苷激酶是降低CAR-T細(xì)胞毒副作用的可能手段，但會(huì)造成CAR-T細(xì)胞不可逆的清除，降低抗腫瘤療效。

       3 CAR-T細(xì)胞治療后的耐藥復(fù)發(fā)

       盡管CAR-T細(xì)胞治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤取得了巨大突破，但在隨訪(fǎng)時(shí)間相對(duì)較短的情況下，超過(guò)一半接受過(guò)BCMA CAR-T治療的患者在一年內(nèi)復(fù)發(fā)。導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)/耐藥的確切機(jī)制仍不明確，但目前提出了如下幾種可能：

       1）CAR-T細(xì)胞的存續(xù)；

       2）抗原逃逸；

       3）腫瘤免疫微環(huán)境。

       5

       研發(fā)進(jìn)展

       據(jù)上圖數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至21年底全球已批準(zhǔn)6款CAR-T細(xì)胞療法上市，其中FDA批準(zhǔn)了5款，包括四款靶向CD19和一款靶向BCMA的CAR-T細(xì)胞療法。2021年，F(xiàn)DA先后批準(zhǔn)了Breyanzi和Abecma的上市申請(qǐng)，前者是一款CD19 CAR-T，后者為一款BCMA CAR-T；NMPA批準(zhǔn)了2款CAR-T細(xì)胞療法。（傳奇生物已在2月11日收到美國(guó)FDA的郵件通知，暫停了旗下CAR-T產(chǎn)品LB1901的I期臨床試驗(yàn)，據(jù)了解臨床試驗(yàn)并非是被FDA叫停的，而是受試的患者出現(xiàn)了狀況。）

       1 國(guó)際進(jìn)展

       國(guó)際領(lǐng) 先企業(yè)也在不斷更新進(jìn)展，相互競(jìng)爭(zhēng)。如：Allogene、Atara、Precision、Poseida、Adicet Bio、Cellectis、武田制藥，等等。

       2 國(guó)內(nèi)進(jìn)展

       國(guó)內(nèi)例如亙喜生物、北恒生物、茂行生物、邦耀生物、隆耀生物等領(lǐng) 先企業(yè)依然保持開(kāi)發(fā)勢(shì)頭，同時(shí)也增加了一些新入場(chǎng)的后起之秀。

       亙喜生物

       2021年1月13日，亙喜生物宣布GC007g注射液已于2020年12月獲得中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局 (NMPA) 批準(zhǔn)開(kāi)展1/2期臨床試驗(yàn)，其中II期臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)將作為關(guān)鍵臨床研究用于支持上市。GC007g是國(guó)內(nèi)首 個(gè)供者來(lái)源異基因CAR-T細(xì)胞療法，用于治療以往接受過(guò)同種異體移植（HSCT）后復(fù)發(fā)的 B-ALL 患者。

       2021年4月2日，亙喜生物宣布GC007g的1/2期注冊(cè)性臨床研究完成首例患者入組。

       2021年4月，亙喜生物在美國(guó)癌癥研究協(xié)會(huì)（AACR）年會(huì)上以電子海報(bào)形式公布其基于TruUCAR平臺(tái)開(kāi)發(fā)的通用型CD7 CAR-T候選產(chǎn)品GC027治療復(fù)發(fā)或難治急性T淋巴細(xì)胞白血?。╮/r T-ALL）成人患者的最新長(zhǎng)期隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)。

       北恒生物

       2020年12月時(shí)，北恒生物在ASH年會(huì)上公布了其通用型CD19/CD22雙靶點(diǎn)CAR-T產(chǎn)品CTA101治療復(fù)發(fā)性或難治性B細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血病的研究數(shù)據(jù)。其結(jié)果于2021年4月在Clinical Cancer Research上以論文形式發(fā)表。

       或許是基于積極的試驗(yàn)結(jié)果，2021年3月，北恒生物宣布完成了5.2億人民幣B輪融資，加快通用型免疫細(xì)胞治療研發(fā)及臨床轉(zhuǎn)化。

       2021年12月，據(jù)國(guó)家藥監(jiān)局藥品審評(píng)中心（CDE）官網(wǎng)顯示，北恒生物自主研發(fā)的CTA101 UCAR-T細(xì)胞注射液產(chǎn)品新藥臨床試驗(yàn)申請(qǐng)獲受理（受理號(hào)：CXSL2101509），是藥審中心受理的首項(xiàng)“現(xiàn)貨型”異體來(lái)源的CAR-T產(chǎn)品。

       2021年6月，北恒生物的抗CD7通用型CAR-T（UCAR-T）細(xì)胞治療產(chǎn)品CTD401獲得FDA孤兒藥資格認(rèn)定（Orphan Drug Designation，ODD），用于治療T細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血?。═-cell Acute Lymphoblastic Leukemia (T-ALL)）。

       2022年1月，北恒生物開(kāi)發(fā)的抗claudin18.2自體CAR-T細(xì)胞治療產(chǎn)品CTB001收到美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）授予的孤兒藥資格認(rèn)定（Orphan Drug Designation，ODD），用于治療胃癌（Gastric cancer）。

       瑞順生物

       2021年10月，廣東瑞順生物技術(shù)有限公司（簡(jiǎn)稱(chēng)“瑞順生物”或“公司”）宣布完成1.37億人民幣A輪融資。本輪資金將用于瑞順生物全球首創(chuàng)通用型DNT細(xì)胞藥物RC1012注射液的注冊(cè)臨床試驗(yàn)；CAR-DNT、Gene Editting CAR-DNT、iPSC-CAR-iDNT等系列產(chǎn)品管線(xiàn)的臨床前研究及IND申報(bào)；和研發(fā)中心和制備中心等場(chǎng)所的建設(shè)以及后續(xù)項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)擴(kuò)充等方面。

       茂行科技

       2021年8月，茂行科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)茂行科技）宣布完成數(shù)千萬(wàn)元天使+輪融資，本輪融資由海邦醫(yī)療基金領(lǐng)投，宏灃投資跟投，浩悅資本擔(dān)任本輪融資的獨(dú)家財(cái)務(wù)顧問(wèn)。

       該公司的候選產(chǎn)品已在一項(xiàng)研究者發(fā)起的臨床試驗(yàn)中治療了3例復(fù)發(fā)晚期膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者，呈現(xiàn)了100%的客觀(guān)有效率。

       博生吉

       2021年5月，博生吉針對(duì)CD7靶點(diǎn)的同種異體CD7-CAR-T細(xì)胞注射液的臨床試驗(yàn)申請(qǐng)（IND）獲得NMPA受理。該注射液是利用患者干細(xì)胞移植供體的T淋巴細(xì)胞生產(chǎn)的一種靶向CD7的CAR-T細(xì)胞藥物，適應(yīng)癥為成人異基因移植后復(fù)發(fā)/難治性CD7陽(yáng)性血液淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤。

       6

       小結(jié)

       CAR-T細(xì)胞免疫療法給血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者帶來(lái)了新的希望，讓難治性、復(fù)發(fā)性血液系統(tǒng)惡性腫瘤有了治愈的可能。盡管CAR-T細(xì)胞治療在當(dāng)下仍然存在諸多挑戰(zhàn)，如免疫原性、耐藥性、**等，但是隨著基因編輯技術(shù)的發(fā)展以及其他免疫靶點(diǎn)藥物的開(kāi)發(fā)，通過(guò)設(shè)計(jì)上的不斷優(yōu)化以及與其他免疫療法的聯(lián)合使用，相信CAR-T細(xì)胞仍然是最有前景的癌癥免疫治療手段之一，并有希望在未來(lái)突破實(shí)體瘤限制，擴(kuò)大適應(yīng)證，治愈更多疾病。

       *聲明：本文中數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)截至2021年12月31日，且因筆者水平有限，內(nèi)容及統(tǒng)計(jì)中如有不足之處，歡迎補(bǔ)充及指正。

       參考資料：

       [1] Batlevi Connie Lee,Matsuki Eri,Brentjens Renier J,Younes Anas. Novel immunotherapies in lymphoid malignancies.[J]. Nature reviews. Clinical oncology,2016,13(1).

       [2] Teresa R. Abreu, Nuno A. Fonseca, Nélio Gonçalves, João Nuno Moreira,Current challenges and emerging opportunities of CAR-T cell therapies,Journal of Controlled Release,Volume 319,2020,Pages 246-261.

       [3] Larson RC, Maus MV. Recent advances and discoveries in the mechanisms and functions of CAR T cells. Nat Rev Cancer. 2021 Mar;21(3):145-161.

       [4] Teresa R. Abreu, Nuno A. Fonseca, Nélio Gonçalves, João Nuno Moreira,Current challenges and emerging opportunities of CAR-T cell therapies,Journal of Controlled Release,Volume 319,2020,Pages 246-261.

       [5] 研發(fā)客《通用型細(xì)胞治療研發(fā)公司優(yōu)賽諾生物完成1.6億元A輪融資 | 新聞稿》。

       [6]中國(guó)癌癥防治雜志，2021年12月第13卷第6期。

       [7]各個(gè)公司官網(wǎng)