風險有沒有我們認知里那么大？
近日，F(xiàn)DA發(fā)布公告稱，美國新冠藥物瑞德西韋的部分藥瓶中被發(fā)現(xiàn)含有玻璃微粒，目前已有兩批次相關(guān)藥物在全美范圍內(nèi)被召回。
這是為數(shù)不多出現(xiàn)被召回情況的新冠藥物。瑞德西韋，曾經(jīng)被視為“人民的希望”，因為玻璃顆粒事件發(fā)起召回。
▲圖源：FDA
這是因客戶投訴引起的“召回”，暫時未出現(xiàn)患者不良事件上報。玻璃顆粒一旦進入血管導致的危害還是比較大的，看到這種包裝形式后，第一時間認定是我們當年那種生產(chǎn)制備工藝。
▲圖源：FDA
于是我曾把關(guān)注點放在玻璃瓶子的材質(zhì)和質(zhì)量上，覺得可能是瓶子本身質(zhì)量不過關(guān)。但經(jīng)過業(yè)內(nèi)資深前輩指導才發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在的生產(chǎn)工藝與之前的早已千差萬別。
當年我們做注射劑，基本的流程是試劑的配制，在試劑配制好之前，有專門的洗瓶機把玻璃瓶清洗、晾干，然后用鋁箔紙包裹或者其他遮擋物把瓶子覆蓋，放入烤箱，采用270℃兩三個小時的滅菌，這個溫度和時長很重要。因為注射劑不同于其他口服藥的無菌，還要考慮到內(nèi)毒素殘留，而濕熱滅菌是無法根除內(nèi)毒素的，這樣可能就出現(xiàn)一個問題，無菌是可以保證的，但內(nèi)毒素超標，病人用藥后會引起發(fā)燒。
既然干烤溫度這么高，所以必須有個冷卻過程，不然人手是沒法接觸的，而且高溫也會導致試劑出現(xiàn)質(zhì)量問題。
而后把試劑與灌裝機組合，上游由專人擺瓶子，把托盤上的玻璃瓶輕輕平穩(wěn)的推入轉(zhuǎn)盤，保證瓶子是直立狀態(tài)。然后瓶子進入一個狹長的灌裝區(qū)域，然后加膠塞進入一個托盤中，到這灌裝流程就結(jié)束了。
再把加了膠塞的瓶子，用托盤移到另個房間或者同一房間內(nèi)另個設備上，在這膠塞蓋會被壓實，同時有鋁蓋封閉，這一工序叫軋蓋。灌裝和軋蓋過程，都是試劑的敞口或者半敞口的。有染菌或者塵埃落入風險，所以要在層流罩下進行，當時叫百級，現(xiàn)在叫A級。
在這些過程中，有無玻璃顆粒產(chǎn)生風險？有。
尤其是灌裝過程中，可能會壓碎玻璃瓶，啪的一聲，玻璃瓶碎掉，玻璃渣飛濺。遇到這樣的情況，就是大清理，把托盤和灌裝區(qū)內(nèi)未加膠塞的試劑全部廢掉。
以上說的都是十幾年前的老生產(chǎn)工藝，和現(xiàn)在有區(qū)別也正常不過。
現(xiàn)在則多為洗烘灌一體自動線，如果是凍干劑型，還要接上自動的凍干機線。那玻璃碎屑可能出在哪里？
隧道烘箱高溫可能三百度左右，目的和上面說的一樣，滅菌，烘干，除去內(nèi)毒素。所以瓶子出來時要有個降溫段，才可以到灌裝機。瓶子質(zhì)量如果不好，無法耐受溫度變化就會爆瓶。在這里插一句，之前我們檢測玻璃瓶會有一個項目，看瓶子有無裂縫等缺陷，就是怕高溫過程爆瓶。
當然做瑞德西韋不應該會用質(zhì)量很差的瓶子，這個概率先排除。除了瓶子本身，那就是設備運行出現(xiàn)問題。比如溫度梯度不對，溫差太大，在出隧道過程擠壓時，部分瓶子突然爆裂。碎屑飛濺到其他瓶子中，這個屬于燈檢中的異物檢項目排查。
但自動燈檢儀器設置的寬容度又是一個風險，而國外對于可見異物的寬容度比國內(nèi)大，因為注射前護士必須核對液體，再次人工目檢，所以對病人的傷害未必大。
為什么我們國內(nèi)對可見異物的寬容度有限？因為我們護士的工作量比較大，蘿卜快了不洗泥。之前也有出現(xiàn)過使用過程發(fā)現(xiàn)了可見異物，甚至是病人在用掉了大部分滴液后才由家屬發(fā)現(xiàn)。當最終使用流程無法保證檢查質(zhì)量，那么就必須把檢查控制點提前，把風險把控的重心完全壓到生產(chǎn)企業(yè)身上。這叫責任風險前置，也叫上游思維。
此外，肌肉注射時如果有玻璃顆粒進入，那么最 大風險是會局部感染。如果是靜脈注射，那有前置濾器和緩沖區(qū)，還是能最 大限度的避免進入人體。
在我們小時候，打針多數(shù)用的是那種全玻璃的安瓿瓶。使用前，護士會拿一個小磨片切開瓶子，甚至會直接拿鑷子頭對準安瓿瓶，啪啪啪擊斷后用注射器取藥。這里產(chǎn)生玻璃渣的風險，可能比藥企本身帶有玻璃渣更大。
所以說，我們現(xiàn)在的醫(yī)療里，能不吃藥就不吃，能吃藥就不打針，能打針就不輸液。其實也是一種上游思維，少接觸風險就是一種健康保護。
最后感謝業(yè)內(nèi)前輩陳老師悉心指導，謝謝。
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