提到醫(yī)保支付改革，一般首先想到醫(yī)保支付方式改革，比如火熱進(jìn)行的住院DRGs、DIP及門診按人頭付費(fèi)、按績效付費(fèi)等。筆者觀察到：醫(yī)保支付改革還通過支付標(biāo)準(zhǔn)，與藥耗集中招采工作掛鉤；還通過支付范圍，與待遇保障改革工作掛鉤。本文，我們說說“支付三劍客”。
支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)、支付方式的聯(lián)動(dòng)
“支付三劍客”都?xì)w在醫(yī)藥服務(wù)管理（司、處、科、室）的職責(zé)范圍內(nèi)，都屬于醫(yī)保支付工作及改革范疇，三方面彼此不可分割、相互影響。難能可貴的是：三方面改革在齊頭并進(jìn)。
比如支付范圍，狹隘從醫(yī)保藥品目錄看的話，第一性是空間性，“騰籠換鳥”意義明顯。第二性是時(shí)間性，醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整，緊追人民群眾治療用藥需求，支持藥品產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新進(jìn)步。
比如支付標(biāo)準(zhǔn)，依賴藥耗集中招采的成效，目前已有四川、青海等省份從省級(jí)開始統(tǒng)一部分醫(yī)保藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)。新機(jī)伊始，藍(lán)圖可期。因此，第一性是時(shí)間性，第二性還是空間性。
比如支付方式，從全面覆蓋所有場景看，第一性是空間性，以總額預(yù)算為基礎(chǔ)，混合、多元的支付方式將覆蓋所有醫(yī)療行為。第二性是時(shí)間性，隨著支付技術(shù)不斷成熟，績效全覆蓋。
在筆者看來，從藥耗集中招采深入落實(shí)，既給醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的啟動(dòng)條件，也給醫(yī)保支付方式的結(jié)余空間。各種支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)將不斷填滿支付范圍的空間內(nèi)涵，“劍客”與時(shí)俱進(jìn)。
舉一些支付“三劍客”聯(lián)動(dòng)應(yīng)用的例子
一是醫(yī)保扶貧績效管理。國家對(duì)貧困人口實(shí)施醫(yī)保扶貧政策，比如資助參保、醫(yī)療救助等。醫(yī)保扶貧績效管理既是一項(xiàng)宏觀管理，又是一項(xiàng)微觀管理。為防治貧困人口小病大治、過度保障，宏觀上，應(yīng)堅(jiān)持醫(yī)保支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)、支付方式上的一致。微觀上，應(yīng)重視貧困人口單次、累積發(fā)生的醫(yī)療總費(fèi)用是否正?？杀龋谠\療項(xiàng)目、用藥量價(jià)、住院等的情況。
二是醫(yī)療救助精細(xì)管理。在確定醫(yī)療救助保障范圍、保障水平以后，尤應(yīng)關(guān)注醫(yī)療救助對(duì)象就醫(yī)在使用醫(yī)保支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)、支付方式上的精益性，因?yàn)獒t(yī)療救助的資金來源主要是財(cái)政補(bǔ)助，不直接受制于醫(yī)?？傤~預(yù)算，天然缺乏效率監(jiān)管與激勵(lì)。醫(yī)療救助對(duì)象范圍、醫(yī)保支付范圍是做好醫(yī)療救助精細(xì)管理的兩個(gè)重要基礎(chǔ)，需要向應(yīng)保盡保、管用高效發(fā)展。
三是落實(shí)待遇保障清單。積極治理過度保障、減小福利剛性隱患，刻不容緩。待遇保障清單將明確中央與地方的醫(yī)療保障權(quán)責(zé)。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)將逐步提高統(tǒng)籌層次，待遇報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)因地方二次補(bǔ)助而有所推高的，應(yīng)明確籌資來源，同時(shí)接受垂直管理上級(jí)部門的指導(dǎo)、協(xié)調(diào)。目前，因帶量采購執(zhí)行規(guī)則導(dǎo)致各省同藥不同價(jià)，以及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的問題將逐步改善。
四是維護(hù)醫(yī)療保障待遇。在DRGs、DIP等按病種支付方式中，人們普遍擔(dān)心分解住院、降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等潛在的、受自然利益驅(qū)動(dòng)的威脅。在門診按人頭付費(fèi)、按績效付費(fèi)等支付方式中，具體推進(jìn)的支付技術(shù)、監(jiān)管技術(shù)、潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)尚需推敲。有一條毋庸置疑，那就是：支付方式只應(yīng)該維護(hù)醫(yī)療保障待遇向前發(fā)展，而不應(yīng)為了效率改善的動(dòng)機(jī)反過來影響待遇。
五是發(fā)揮支付改革作用。支付范圍有多大，各種支付方式就應(yīng)該占滿多大范圍，并且支付方式之間有能力補(bǔ)充、重合銜接。包括按項(xiàng)目付費(fèi)，最理想發(fā)展水平都可與績效考核協(xié)同。支付標(biāo)準(zhǔn)改革，為醫(yī)價(jià)藥價(jià)重新賦值，事關(guān)醫(yī)療浪費(fèi)、帶金銷售能否收斂回來。同時(shí)，堅(jiān)持一些傳統(tǒng)的支付做法，比如低價(jià)藥日均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，可能會(huì)鼓勵(lì)中成藥、中藥飲片的銷售、使用。
醫(yī)保支付改革任重而道遠(yuǎn)，堅(jiān)持管用高效，必將牽引籌資參保、待遇保障、監(jiān)管經(jīng)辦全鏈條的革新進(jìn)取。“支付什么、支付多少、怎么支付”與“買什么、向誰買、怎么買”相得益彰。
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