抑郁癥是僅次于癌癥的人類第二大殺手，長期的中、重度抑郁癥可能成為嚴重的疾患，甚至可致自殺。為貫徹落實《健康中國行動（2019-2030年）》，今年8月31日，國家衛(wèi)健委組織專家編制了《探索抑郁癥防治特色服務工作方案》。
然而有一種名為雙相抑郁的情感障礙，比單純的抑郁癥更可怕?；颊咄瑫r具有躁狂發(fā)作史，時而情緒高漲，時而低落抑郁，如同生活在雙面世界，深陷一半海水一半火焰的冰火兩重天。這種雙相情感障礙不論在鑒別、診治還是病程管理方面均比單純抑郁更為復雜。
在2020年8月舉辦的中國情感障礙大會上，與會專家就雙相情感障礙診療重點和難點進行了一系列討論。
22.5%重度抑郁患者為雙相障礙
上海**衛(wèi)生中心的易正輝主任表示，單相抑郁與雙相情感障礙治療指南完全不同。雙相障礙是一種慣性、復發(fā)性疾病，診斷難度大，誤診幾率高，臨床管理復雜，需要長期綜合管理。相對重度抑郁，雙相抑郁具有更高的自殺傾向和轉躁狂幾率。
由于抑郁發(fā)作往往先于躁狂或輕躁狂發(fā)作，雙相障礙常被漏診為重度抑郁或**分裂癥，在青少年中，雙相障礙還可能與其他常見的兒童疾病重疊或被誤認為是注意力缺陷、多動障礙或行為障礙。一項納入56項研究的Meta分析表明，平均隨訪期為12-18年的研究中，22.5%（95%CI15.8-31.3）的重度抑郁患者轉化為雙相障礙。
臨床上一項重要的工作是從抑郁癥中鑒別出雙相障礙患者，浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院胡少華給出了鑒別依據(jù)。根據(jù)2019哈佛南岸計劃之**藥理學規(guī)范（PAPHSS），患者若存在雙相障礙或自殺家族史陽性，起病相對年輕，既往迅速緩解或頻繁復發(fā)史，當前或既往產(chǎn)后**病或嚴重心境紊亂史，既往抗抑郁藥治療反應不佳，既往使用抗抑郁藥期間出現(xiàn)激越、易惹怒或自殺傾向，應懷疑為“前雙相”或“軟雙相”。此外，如果抑郁患者存在睡眠過多、食欲亢奮等非典型特征，罹患雙相障礙的風險也較高。
抗抑郁藥物對雙相抑郁無效
根據(jù)胡少華教授的總結，一般來說，標準的抗抑郁藥物治療對于雙相情感障礙患者的抑郁發(fā)作是無效的。一則納入6項研究1383例雙向抑郁患者的Meta分析評估了二代抗抑郁藥聯(lián)合治療療效，發(fā)現(xiàn)相比聯(lián)用安慰劑，其臨床應答率及臨床緩解率均無顯著提高。相反，長期使用抗抑郁藥的患者有18.8%的躁狂發(fā)作風險。
假如按照傳統(tǒng)“對癥下藥”的模式，將前雙相視為重度抑郁而選用抗抑郁藥物或抗**病藥，不僅會導致有效藥物延遲，還有可能導致更差的預后效果，如終生自殺風險升高、發(fā)作頻次增加、伴隨**病癥狀、轉躁狂幾率提高等，部分病人還會產(chǎn)生混合發(fā)作或出現(xiàn)快速循環(huán)癥狀。因此，2018版CANMAT&ISBD指南中將抗抑郁藥物降為二線治療推薦。
科學選擇正確的雙相抑郁治療藥物
雙相抑郁伴有的躁狂混合癥狀為臨床用藥帶來了極大困難。上海虹口區(qū)**衛(wèi)生中心汪作為的分享中提到，14.8%的雙相抑郁發(fā)作患者屬于抑郁、躁狂完全混合發(fā)作，54%伴隨亞躁狂綜合癥，僅有31.2%的患者在抑郁發(fā)作時沒有躁狂癥狀。
中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院李曉白教授比對近年來國際常見的10種雙相障礙治療指南之后發(fā)現(xiàn)，鋰鹽、拉莫三嗪、喹硫平和奧氟合劑幾乎被普遍認為是雙相抑郁治療的基礎藥物。然而拉莫三嗪在預防躁狂方面療效有限；鋰鹽雖然對躁狂尤其是單純躁狂有明確療效，抗自殺效應也得到廣泛認可，但針對雙相抑郁的實際療效卻存在較大的爭議。此二者并未受FDA批準用于雙相抑郁發(fā)作治療。奧氟合劑則因嚴重的代謝問題，不推薦在治療早期使用以及作為單藥使用。
相對而言，喹硫平在改善抑郁癥狀、提高治療緩解率等方面表現(xiàn)突出，綜合藥效較好，并可有效避免患者轉躁，抗躁狂和抗抑郁效果最為均衡，極性指數(shù)為1。被國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準為適用于雙相抑郁發(fā)作的唯一藥物。
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