1、流感病毒傳染性強(qiáng)，易發(fā)生突變

       流行性感冒（Influenza）簡稱流感，是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。流感病毒的傳染性強(qiáng)，主要是通過呼吸道傳播。流感病毒特別是甲型流感病毒易發(fā)生變異，而使人群普遍易感，發(fā)病率高，已多次引起全世界的暴發(fā)流行。臨床特點(diǎn)為上呼吸道卡他癥狀較輕，而高熱、頭痛、乏力等全身中毒癥狀較重。

       人流感病毒為單鏈負(fù)鏈RNA病毒，屬于正黏病毒科（Orthomyxoviridae），病毒顆粒呈球形或桿狀，直徑80-120 nm。病毒表面有一層薄膜，由基質(zhì)蛋白（Matrix protein，H或HA）和神經(jīng)氨酸酶（Neuraminidase，N或NA）構(gòu)成，二者均具有抗原性，是甲型流感病毒分亞型的主要依據(jù)。病毒的核心由核蛋白NP、多聚酶和RNA組成，其中NP和病毒核酸共同組成核糖核蛋白復(fù)合體（Ribonucleoprotein，RNP）[1]。

       根據(jù)核蛋白和基質(zhì)蛋白抗原性的不同，將流感病毒分為甲(A)型、乙(B)型、丙(C)型，其中，甲型和乙型流感病毒的主要抗原決定簇HA和NA均為跨膜糖蛋白?；贖A和NA抗原性的不同，現(xiàn)可將甲型流感分為18個H亞型(H1-H18)和11個N亞型(N1~N11)。其中，人類流感主要與H1、H2、H3和N1、N2亞型有關(guān)。感染人和動物甲型流感病毒有部分共同抗原成分，但一般彼此之間不發(fā)生交叉感染。但是，近些年發(fā)現(xiàn)禽流感病毒某些亞型如H5N1、H9N2、H7N7、H7N9型可通過抗原變異后直接感染人類。針對HA的抗體為中和性抗體，能夠結(jié)合宿主細(xì)胞的病毒受體或阻止病毒包膜與細(xì)胞膜融合來抵抗流感病毒感染。NA可以促進(jìn)子代病毒從宿主細(xì)胞內(nèi)釋放，抗NA抗體雖不具有保護(hù)性但能在一定程度上限制病毒的復(fù)制，減輕感染后病情的嚴(yán)重程度。

       流感的臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達(dá)39-40°C，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適，顏面潮紅，眼結(jié)膜充血等。部分患者癥狀輕微或無流感癥狀。感染乙型流感的兒童常以嘔吐、腹痛、腹瀉為主要表現(xiàn)。無并發(fā)癥者呈自限性，多于發(fā)病3-4天后發(fā)熱逐漸消退，全身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復(fù)常需較長時間。

       最常見的并發(fā)癥為肺炎，其他并發(fā)癥有神經(jīng)系統(tǒng)損傷、心臟損傷、肌炎和橫紋肌溶解、膿**休克等。

       2、流感病毒人群普遍易感

       傳染源：流感病毒的傳染源主要為患者和隱性感染者。從潛伏期末到急性期都有傳染性，病毒在人呼吸道分泌物中一般持續(xù)排毒3-7天，兒童、免疫功能受損及危重患者排毒時間可超過1周。

       傳播途徑：傳播途徑主要為打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸感染。接觸被病毒污染的物品也可通過上述途徑感染。在特定場所，如人群密集且密閉或通風(fēng)不良的房間內(nèi)，也可能通過氣溶膠的形式傳播，需引起警惕。

       易感人群：流感病毒人群普遍易感，但特定人群感染后較易發(fā)展為重癥病例[2]：

       1）年齡<5歲的兒童（年齡<2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）；

       2）年齡≥65歲的老年人；

       3）伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病（高血壓除外）、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、免疫功能抑制等；

       4）肥胖者：體重指數(shù)（Body mass index，BMI）大于30；

       5）妊娠及圍產(chǎn)期婦女。

       季節(jié)性特征：流感病毒傳染具有季節(jié)性特征。流感病毒每年在溫帶的秋冬季節(jié)都引起大量散發(fā)性呼吸道疾?。竟?jié)性流行?。?。甲乙型流感病毒季節(jié)性的流行常有兩個高峰，一是在校學(xué)生及其鄰居中（一般為年輕人），第二是在閉居家中者和半封閉的機(jī)構(gòu)中的人，尤其是老年人。乙型流感病毒一般引起較輕的呼吸系統(tǒng)疾病，但在每3～5年的流行中可導(dǎo)致很高的發(fā)病率和病死率。盡管在某一時期的流行多由單一血清型引起，不同型的流感病毒可以先后在某一地區(qū)出現(xiàn)或者同時出現(xiàn)但不同地區(qū)的優(yōu)勢株不同 [2]。

       亞洲地區(qū)以H1N1型甲型流感為主，歐洲和北美洲同樣以甲型流感為主，但無亞型。非洲以H3型甲型流感為主。其中中國以H1N1型甲型流感為主，其次為H3型甲型流感和乙型流感。

       疾病負(fù)擔(dān)：全球范圍內(nèi)，有癥狀流感在成年人中的罹患率為4.4%；65歲以上人群為7.2%。所有流感（包括無癥狀感染）在成年人中的罹患率為10.7%[4]。經(jīng)統(tǒng)計，全球范圍內(nèi)1970-2009年19個流行季未接種流感**的成人流感罹患率為3.5%[5]。

       2017-2018季節(jié)，北京市流感感染人數(shù)約為227.1萬人，總感染率為10.5%，有癥狀發(fā)病率為6.9%；其中15-24歲組感染率和發(fā)病率分別為13.4%和8.8%，25-59歲組分別為6.4%和4.2%；60歲及以上組為5.6%和3.7%[6-7]。2016-2018年，北京市流感住院患者病死率為0.5%[8]。

       3、流感基本的治療原則為對臨床診斷病例和確診病例盡早隔離

       衛(wèi)健委發(fā)布的流行性感冒診療方案2019版指出：

       基本治療原則為對臨床診斷病例和確診病例盡早隔離治療。

       對癥治療：高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物?？人钥忍祰?yán)重者給與止咳祛痰藥物。根據(jù)缺氧程度采用適當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行氧療。

       抗病毒治療：重癥或有重癥流感高危因素的患者，應(yīng)盡早給予經(jīng)驗性抗流感病毒治療，不必等待病毒檢測結(jié)果。發(fā)病48小時內(nèi)進(jìn)行抗病毒治療可減少并發(fā)癥、降低病死率、縮短住院時間；發(fā)病時間超過48小時的重癥患者依然可從抗病毒治療中獲益。非重癥且無重癥流感高危因素的患者，在發(fā)病48小時內(nèi)，充分評價風(fēng)險和收益后，再考慮是否給予抗病毒治療。

       藥物治療方面：

       中國診療指南中推薦的藥物如下表。

       除上述化學(xué)藥物外，還可采用中醫(yī)治療，常用的中成藥包括：

       疏風(fēng)解表、清熱解毒類，如金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）、清開靈顆粒（膠囊、軟膠囊、片、口服液）、疏風(fēng)解毒膠囊、銀翹解毒類、桑菊感冒類等。兒童可選兒童抗感顆粒、小兒豉翹清熱顆粒等。

       清熱解毒、宣肺止咳類，如連花清瘟膠囊（顆粒）、銀黃類制劑、蓮花清熱類制劑等。兒童可選小兒肺熱咳喘顆粒（口服液）、小兒咳喘靈顆粒（口服液）、羚羊角粉沖服。

       美國方面，美國感染病學(xué)會IDSA臨床實(shí)踐指南2018版中推薦的藥物如下表。

       如上表所示，美國臨床指南中僅推薦了神經(jīng)氨酸酶抑制劑類藥物，且可同時用于治療及預(yù)防。

       綜上，中美兩國的指南中均推薦了神經(jīng)氨酸酶抑制劑類藥物作為流感治療的藥物，尤其是奧司他韋，其應(yīng)用范圍較廣，可應(yīng)用于嬰兒、兒童以及成人。

       預(yù)防方面，除接種流感**外，中美兩國指南中均推薦了藥物預(yù)防，即奧司他韋、扎那米韋及帕拉米韋，預(yù)防劑量與治療劑量相比需有所減少。另外，中國指南中指出，藥物預(yù)防不能代替**接種，建議對有重癥流感高危因素的密切接觸者（且未接種**或接種**后尚未獲得免疫力）進(jìn)行暴露后藥物預(yù)防，建議不要遲于暴露后48小時用藥。

       另外，不同流感病毒株對于上述藥物均有一定的敏感性，如下表。

       由上表可知，大部分常見的甲型流感病毒以及所有的乙型流感病毒都對金剛烷胺或金剛乙胺耐藥，僅H1N1對金剛烷胺或金剛乙胺敏感，而除了H1N1對奧司他韋耐藥外，其余的常見的甲型流感病毒和所有的乙型流感病毒都對奧司他韋敏感，常見的甲型流感病毒和所有的乙型流感病毒都對扎那米韋敏感。

       4、流感的預(yù)防

       2020年9月疾控中心發(fā)布了《中國**預(yù)防接種技術(shù)指南》，該指南對**種類進(jìn)行了推薦，如下表。

       如上表所示，流感**安全、有效。原則上，接種單位應(yīng)為≥6月齡所有愿意接種**且無禁忌證的人提供免疫服務(wù)。往年，我國推薦孕婦、6月齡-5歲兒童、60歲及以上老年人、慢性病患者等流感高風(fēng)險人群和醫(yī)務(wù)人員為優(yōu)先接種人群。結(jié)合今年新冠疫情形勢，為盡可能降低流感的危害和對新冠疫情防控的影響，推薦按照優(yōu)先順序?qū)χ攸c(diǎn)和高風(fēng)險人群進(jìn)行接種，包括醫(yī)務(wù)人員；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、長期護(hù)理機(jī)構(gòu)、福利院等人群聚集場所脆弱人群及員工；重點(diǎn)場所人群；其他流感高風(fēng)險人群等。

       參考文獻(xiàn)

       [1] 李蘭娟，任紅主編，傳染病毒（第9版）[M]，2018年

       [2] 國家衛(wèi)生健康委員會，流行性感冒診療方案（2019年版）

       [3] https://www.who.int/wer/en/

       [4] Somes MP, Turner RM, Dwyer LJ, et al. Estimating theannual attack rate of seasonal influenza among unvaccinated individuals: Asystematic review and meta-analysis[J]. Vaccine, 2018, 36(23): 3199-3207.

       [5] Jayasundara K, Soobiah C, Thommes E, et al. Naturalattack rate of influenza in unvaccinated children and adults: a meta-regressionanalysis[J]. BMC Infect Dis, 2014, 14: 670.

       [6] 張惺惺, 吳雙勝, 王全意, 等. 北京市2017-2018流行季流感感染率和發(fā)病率研究[J]. 國際病毒學(xué)雜志, 2019, 26(2): 73-76.

       [7] 張奕, 潘陽, 趙佳琛, 等. 2016-2018年北京市流行性感冒住院病例的流行病學(xué)和臨床特征分析[J]. 疾病監(jiān)測, 2019,(07): 626-629.

       [8] Cruz JLG, Sola I, Be cares M, et al. Coronavirusgene 7 counteracts host defenses and modulates virus virulence[J]. PLoSPathogens, 2011, 7(6): e1002090