9月16日，國家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于建立醫(yī)藥價格和招采信用評價制度的指導意見》，要求各地于2020年底前建立并實施醫(yī)藥價格和招采信用評價制度，具體由各省級藥品和醫(yī)用耗材集中采購機構(gòu)組織實施。
《意見》要求參加藥品和醫(yī)用耗材集中采購的醫(yī)藥企業(yè)作出守信承諾，將給予回扣等有悖誠實信用的行為納入評價范圍，采取企業(yè)報告與平臺記錄相結(jié)合的方式掌握醫(yī)藥企業(yè)失信信息。
近日，最高人民法院、國家醫(yī)保局簽署《關(guān)于開展醫(yī)藥領(lǐng)域商業(yè)賄賂案件信息交流共享的合作備忘錄》。主要內(nèi)容是建立醫(yī)藥領(lǐng)域商業(yè)賄賂案件定期通報制度，積極司法成果在醫(yī)藥價格和招采領(lǐng)域運用。
治理醫(yī)藥領(lǐng)域賄賂，總是向著醫(yī)院醫(yī)生來的，總把醫(yī)院醫(yī)生拿紅包、拿學術(shù)服務(wù)費用作為突破口，但多年來持續(xù)治理的成績并不樂觀、可靠。除醫(yī)院醫(yī)生以外，好些在帶金銷售利益鏈條上的形形色 色的灰色部分好像被隱晦了，誰讓醫(yī)院醫(yī)生人數(shù)最多、與患者接觸最直接呢？
本文，我們圍繞新政及配套措施，嘗試分析新政真正能起作用，有哪些抓手，需打破什么？
抓住舉報信，有利有弊
在新政發(fā)布以前的一段時間，一些地方的大三甲家醫(yī)院頻頻被貼舉報信，匿名舉報醫(yī)藥公司向醫(yī)院醫(yī)生非法行賄。因為證據(jù)不足、消息來源無法查證，類似這種情形到最后都不了了之。
當時有人認為，“多地醫(yī)院頻頻出現(xiàn)舉報信，和當下激勵的藥品市場競爭和嚴峻的就業(yè)現(xiàn)狀脫離不了關(guān)系”，如果真是這種情況的話，將是綜合醫(yī)改樂意看到的情形，帶金將更不得行。
為什么？繼醫(yī)保、市場監(jiān)管、醫(yī)政部門后，行業(yè)內(nèi)爭終于為打擊帶金現(xiàn)象提供無死角的生產(chǎn)力。有利益競爭的舉報主體不僅會有競品上的舉報，也可能出現(xiàn)跨品種、跨適應(yīng)癥的舉報。
我們認為：對接納舉報的處理部門、醫(yī)療機構(gòu)來說，應(yīng)該預(yù)見到這種嚴峻性，舉報信指哪，調(diào)查組或公開解釋就要指哪，而干指不打?qū)樘幚聿块T、涉事單位帶來不可預(yù)想的被動效果。
相關(guān)處理部門、醫(yī)療機構(gòu)也將由“多一事不如少一事”的息事寧人態(tài)度轉(zhuǎn)變?yōu)橹腔鄞驌?、舉一反三、自糾自查，因為頻繁與被舉報帶金銷售事件扯上關(guān)系，是很難解釋得好聽的事情。
然而，舉報信也可能屬于臆測、構(gòu)陷，需要一定機制、一定平臺來對接投訴需要，才可持續(xù)、可相信。新政提出“采取企業(yè)報告與平臺記錄相結(jié)合的方式掌握醫(yī)藥企業(yè)失信信息”突破。
“企業(yè)報告與平臺記錄相結(jié)合”有效運行，就意味著：不是只記錄企業(yè)自主報告的，還有其他任何主體實名舉報的；不是只記錄法院常規(guī)轉(zhuǎn)告的，不把平臺記錄僅當作一個備案功能。
醫(yī)藥代表之間、醫(yī)藥代表與醫(yī)院醫(yī)生之間的生態(tài)關(guān)系已發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)、不可修飾的微妙轉(zhuǎn)變，而醫(yī)保部門作為戰(zhàn)略購買者體現(xiàn)更加團結(jié)的力量，這一消一長體現(xiàn)了歷史規(guī)律和未來趨勢。
在利益生態(tài)里，徇私還會有，舞弊會減輕；貪贓還會有，枉法要嚴打。以人民利益為中心的背景下，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)全鏈條才是戰(zhàn)略新興產(chǎn)業(yè)，帶金貓膩只會越來越少、迫不得已被藥企拋棄。
關(guān)于“醫(yī)藥價格和招采信用評價制度”的提法，我們認為：醫(yī)藥價格對應(yīng)每一段周期，而招采信用對應(yīng)每一段準入，為使兩者相互循環(huán)促進，我們應(yīng)重視藥司、醫(yī)院醫(yī)生在工作運行期間的行為表現(xiàn)，使準入環(huán)節(jié)的影響事件大部分來自于常態(tài)化監(jiān)管期間，來自于有效的舉報。
服務(wù)費用應(yīng)予下架
無獨有偶，最近某知名三甲醫(yī)院醫(yī)生因領(lǐng)取高頻小額學術(shù)服務(wù)費用，被公之于眾。從這個案例，我們觀察的直接問題有兩個：一是單筆學術(shù)服務(wù)費用金額不大，二是學術(shù)服務(wù)費用頻次很高。那么，為什么藥司要分很多次的名義打款，以至于頻次高得看起來很不合理。藥司普遍這樣操作，都有其道理。在負責任的醫(yī)院及相關(guān)監(jiān)管部門、社會輿論看來，都是掩耳盜鈴。
我們更關(guān)注：為什么是藥司給醫(yī)院、醫(yī)生一定費用，而不是反過來？假如能夠完全禁止藥司過來買單，監(jiān)管起來就不是總金額多少的問題，而是有沒有類似行為的問題。如果一步過渡到這種局面還有問題的話，建議可從：禁止醫(yī)生收費，采取醫(yī)院直接收費的方式來予以過渡。
不隱晦地說：學術(shù)服務(wù)費用很容易成為商業(yè)回扣的載體。就是因為藥司比醫(yī)院醫(yī)生“有錢”，所以由藥司通過公司財務(wù)或醫(yī)藥代表發(fā)放“學術(shù)服務(wù)費用”。只要有這項費用的存在，就無法在學術(shù)活動、藥品價格上厲行節(jié)約，踐行醫(yī)藥商業(yè)領(lǐng)域“無帶金”就難以獲得醫(yī)生支持。
眾所周知，在藥品零加成政策以后，無加成的院端銷售藥品使醫(yī)院藥學部從利潤部門變?yōu)槌杀静块T，如果再把學術(shù)服務(wù)費用的資金流切斷或轉(zhuǎn)向，就更加重了藥學部的成本部門屬性。這樣不是不好，就反而加強了藥學部的技術(shù)權(quán)、程序權(quán)、話語權(quán)，就能“一百步笑五十步”。
包括新政在內(nèi)，一直強調(diào)如何如何懲罰涉事違規(guī)的藥司，對涉事違規(guī)的醫(yī)院醫(yī)生往往很難下決心懲治。大概原因在于：一是人人知道醫(yī)院醫(yī)生的辛苦付出和薪酬收入不成比例，醫(yī)院和患者離不開醫(yī)生勞動；二是有類似違規(guī)行為的醫(yī)院醫(yī)生不是個別現(xiàn)象，有法不責眾的意味。
直接解決的方案就兩條：一是嚴格法律、政策要求，令行禁止、沒有例外；二是建立包括學術(shù)服務(wù)費在內(nèi)，所有“合法”費用都應(yīng)賬本透明。我們認為：經(jīng)濟手段是十分具體的，具體到可不可以領(lǐng)取學術(shù)服務(wù)費，由醫(yī)院還是醫(yī)生領(lǐng)取學術(shù)服務(wù)費，法律是隨時準備出手打擊的。
醫(yī)院醫(yī)生成為眾矢之的，盡管醫(yī)院醫(yī)生的實際收入在刨除灰色收入以后，與技術(shù)價值和勞動付出極不成正比。醫(yī)院醫(yī)生的薪酬分配體制，特別是在公立醫(yī)院環(huán)境下，非常缺少市場經(jīng)濟的滲透影響。在新政及配套措施的影響下，我們期待醫(yī)院醫(yī)生和醫(yī)藥代表有能力適應(yīng)形勢。
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