上周，國家醫(yī)保局發(fā)布了2019年度新的國家醫(yī)保藥品目錄，朋友圈中又是一片喜大普奔，各家公司的朋友紛紛曬出了自家的新進(jìn)目錄產(chǎn)品，一時(shí)間給了我這次目錄至少調(diào)進(jìn)了幾百個(gè)品種的錯(cuò)覺。本文和17年一樣，會(huì)對(duì)本次新醫(yī)保目錄背后的臨床需求及市場(chǎng)機(jī)會(huì)做一些分析。行文倉促，難免錯(cuò)漏，還請(qǐng)大家多提寶貴意見。

       對(duì)本次目錄的第一印象，似乎調(diào)整新進(jìn)目錄的品種并不多，調(diào)出的品種倒是不少（參見魔方數(shù)據(jù)整理），而大家重點(diǎn)關(guān)注的品種似乎都沒有下文。不少看過筆者之前拙作《創(chuàng)新藥的春天！2019國家醫(yī)保目錄調(diào)整品種分析》的朋友也來問，為何當(dāng)時(shí)預(yù)測(cè)的很多品種并沒出現(xiàn)在目錄里？

       別急，讓子 彈飛一會(huì)兒。

       本次目錄調(diào)整中，更多的品種并沒有直接進(jìn)入目錄，而是要在未來進(jìn)行價(jià)格談判，而之所以本次談判的品種數(shù)量更多，原因也很簡(jiǎn)單，本次目錄相比之前有更多的創(chuàng)新產(chǎn)品納入，而創(chuàng)新產(chǎn)品往往屬于獨(dú)家，價(jià)格又比較昂貴，或是缺乏市場(chǎng)價(jià)格數(shù)據(jù)，采取談判準(zhǔn)入的方式更為科學(xué)合理。

       正如子 彈從槍膛射出，一般都有固定的飛行軌跡，雖然談判品種目前并沒有明確的名單，但是也可以從各個(gè)角度來分析出一些征兆，本文對(duì)本次目錄調(diào)入調(diào)出的品種進(jìn)行分析的同時(shí)，也會(huì)對(duì)談判的品種做出一些預(yù)測(cè)。這里需要特別指出，如果不是獨(dú)家品種，當(dāng)前又沒有進(jìn)入目錄的品種，那么基本上可以在當(dāng)前就宣判死刑了，這里面也不乏一些市場(chǎng)熱門品種，如白蛋白紫杉醇或多柔比星脂質(zhì)體，本文由于篇幅有限，不可能一一列舉，如有需要，可使用醫(yī)藥魔方數(shù)據(jù)庫進(jìn)行查詢。

       酒要一口一口喝，路要一步一步走，步子太大，容易那個(gè)啥

       本次目錄調(diào)整從流程上來看，基本上還是延續(xù)了之前人社部時(shí)代的方案，同時(shí)又有一些漸進(jìn)式的改良。所以，從結(jié)果上來看，從目錄的架構(gòu)到產(chǎn)品的調(diào)入調(diào)出，整體上并沒有顛覆性的變化。4+7帶量采購之所以會(huì)是一個(gè)顛覆性的改革，也是由于歷史的招標(biāo)采購方案普遍性存在只招不采，中標(biāo)死，企業(yè)無法回款的頑固性難題，所以必須要從頂層設(shè)計(jì)上下重手去改革。而醫(yī)保目錄歷史上最集中的矛盾主要還是集中在調(diào)整周期過長(zhǎng)，特別是伴隨著藥監(jiān)審評(píng)方面的改革，原有的5年甚至更長(zhǎng)時(shí)間才進(jìn)行一次調(diào)整已經(jīng)不能適應(yīng)新時(shí)代的節(jié)奏，而對(duì)于目錄自身的公平公正及科學(xué)合理，并沒有過太大的疑問。

       本次目錄距離上次調(diào)整僅有2年的時(shí)間，其實(shí)已經(jīng)是解決了的痛點(diǎn)。至于增加醫(yī)保用藥摸底調(diào)查環(huán)節(jié)，增加評(píng)審過程中基層專家的比重，在我看來不過是在公平性方面的錦上添花。倒是一些微小的技術(shù)細(xì)節(jié)可能不是那么明顯，但也都讓本次目錄在上次目錄的高度專業(yè)化的基礎(chǔ)上更進(jìn)一步。舉例來說，本次目錄的藥品名稱明顯比上次目錄更加精確，特別是羅馬數(shù)字，或是一些藥典標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)帶來的更名別名（如地奧司明括號(hào)中的柑橘黃酮），都體現(xiàn)了本次目錄評(píng)審的高度專業(yè)性，以及和藥監(jiān)系統(tǒng)良好的數(shù)據(jù)對(duì)接和配合。

       其實(shí)你和錢對(duì)于我都不重要，重要的是“沒有你”對(duì)我很重要

       本次目錄調(diào)整一口氣把所有衛(wèi)健委出臺(tái)的重點(diǎn)監(jiān)控品種全部調(diào)出，客觀的說，單純從其中一些產(chǎn)品的療效、安全性、經(jīng)濟(jì)性以及理論上的基金承受能力來看，如此一刀切并不是非常合理。但我非常能理解醫(yī)保方會(huì)采用這種看似不合理的方案。原因很簡(jiǎn)單，雖然一些重點(diǎn)監(jiān)控品種在17版目錄中就加了非常嚴(yán)格的限制，個(gè)別產(chǎn)品限制甚至接近于罕見病發(fā)病率的病癥，但在實(shí)際的醫(yī)?；鹬С鰯?shù)據(jù)上來看，還是有很多產(chǎn)品有著非常大的基金支出。這中間的矛盾就是出在了適應(yīng)癥限制的執(zhí)行上，很多統(tǒng)籌地區(qū)并沒有嚴(yán)格遵守，甚至一些省份在省級(jí)調(diào)整目錄時(shí)或明或暗的調(diào)整了這些產(chǎn)品的適應(yīng)癥限制。所以，雖然本次目錄取消了地方調(diào)整權(quán)限，但只要目錄里存在相關(guān)的條目，就難免會(huì)有一些鉆空子的情況。一次性根除重點(diǎn)監(jiān)控產(chǎn)品，雖然單純從學(xué)術(shù)角度來看不太合理，但是結(jié)合醫(yī)保管理的角度來看就比較合理了。

       下面是分類后的產(chǎn)品分析。

       糖尿病藥物

       1. 胰島素

       德谷胰島素正如預(yù)測(cè)，并沒有進(jìn)行價(jià)格談判，而直接進(jìn)入了目錄。我早在17年目錄預(yù)測(cè)時(shí)就期待過這個(gè)品種，一方面是從循證研究方面，這個(gè)產(chǎn)品有著充足的療效和安全性證據(jù)，另一方面從國際上的銷售數(shù)據(jù)來看，這個(gè)產(chǎn)品上市幾年后也有著非?？焖俚脑鲩L(zhǎng)，成為國際主流的3代類似物之一。本次得以不經(jīng)談判直接納入常規(guī)目錄，應(yīng)該還是得益于精細(xì)設(shè)計(jì)過的產(chǎn)品定價(jià)策略。要知道，本次可以不經(jīng)談判而直接納入目錄的獨(dú)家產(chǎn)品，同時(shí)又沒有的苛刻適應(yīng)癥限制，是可以兩只手就數(shù)的過來的。

       另外，本次目錄的一大特點(diǎn)是將各種胰島素直接列名至目錄中，而不是采取了之前的凡例再解釋，個(gè)人認(rèn)為這樣其實(shí)更簡(jiǎn)單直接，特別是在國家還沒有統(tǒng)一醫(yī)保藥品編碼之前，各級(jí)經(jīng)辦和醫(yī)院應(yīng)用自己的編碼對(duì)照時(shí)也會(huì)方便快捷。適應(yīng)癥限制方面，短效類似物和類似物預(yù)混有個(gè)看上去不起眼的“和”變成“或”，可以理解為一定程度的適應(yīng)癥限制放寬。

       2. GLP-1

       之前預(yù)測(cè)的幾個(gè)品種里，除了度拉糖肽在2019年才上市，錯(cuò)過了本次調(diào)整周期，其他如艾塞那肽、利司那肽和國產(chǎn)的貝那魯肽，都應(yīng)該可以獲得談判資格。本類別幾個(gè)熱門產(chǎn)品之所以沒能直接進(jìn)入常規(guī)目錄，也在于同類的利拉魯肽是2017年的談判品種，當(dāng)前從價(jià)格來看，這幾個(gè)熱門產(chǎn)品仍處于和利拉魯肽基本相當(dāng)或是更貴的狀態(tài)，而利拉魯肽理論上年底要進(jìn)行續(xù)約，在續(xù)約時(shí)很可能還會(huì)再有一定的價(jià)格降幅。所以，本類產(chǎn)品最終在年底的狀態(tài)很可能是利拉魯肽、艾塞那肽、利司那肽和貝那魯肽都獲得準(zhǔn)入資格，而價(jià)格基本上處于同一水平線。稍微有所區(qū)別的應(yīng)該也就是短效的艾塞那肽和貝那魯肽便宜些，長(zhǎng)效的艾塞那肽微球貴一些。

       3. SGLT-2抑制劑

       雖然沒能直接進(jìn)目錄，但我估計(jì)本類幾個(gè)產(chǎn)品都應(yīng)該是可以談判的。畢竟口服降糖藥里本類還是最貴的，談判降降價(jià)也是可以理解的。

       4. 復(fù)方產(chǎn)品

       跟預(yù)測(cè)的一樣，DPP4的復(fù)方4個(gè)都進(jìn)了，適應(yīng)癥限制也都猜準(zhǔn)了。本類還進(jìn)了3個(gè)經(jīng)典產(chǎn)品的二甲雙胍復(fù)方，查了一下價(jià)格確實(shí)也都不貴，進(jìn)目錄也不會(huì)對(duì)基金產(chǎn)生啥額外負(fù)擔(dān)。

       5. 其他

       本類中應(yīng)該還有一些產(chǎn)品獲得了談判資格，包括獨(dú)家的劑型改良，或是糖尿病周圍神經(jīng)病變的微創(chuàng)新藥物。

       高血壓藥物

       培哚普利氨氯地平、培哚普利吲達(dá)帕胺、坎地氫噻、奧美沙坦酯氨氯地平、替米沙坦氨氯地平，這5個(gè)產(chǎn)品和預(yù)測(cè)的一致，都直接進(jìn)了目錄。適應(yīng)癥限制方面雖然猜到了奧美沙坦酯氨氯地平會(huì)和奧美沙坦酯一樣限其他ARB不耐受，但替米沙坦氨氯地平也是這么個(gè)限制就有些出乎意料了，個(gè)人推測(cè)之所以這么限主要還是因?yàn)閮r(jià)格因素，也就是醫(yī)保方經(jīng)過測(cè)算，得出了使用這些藥會(huì)一定程度上的比使用同類藥增加醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)的結(jié)論。類似這種產(chǎn)品的適應(yīng)癥限制，光從診療指南角度看是看不明白的，必須要結(jié)合醫(yī)保或者說經(jīng)濟(jì)性方面的角度才可以理解。

       依那普利葉酸新增了適用癥限制，一方面是符合說明書上的適應(yīng)癥，另一方面這個(gè)產(chǎn)品相比同類產(chǎn)品來說價(jià)格也比較高，整體來看，比同類產(chǎn)品價(jià)格更高的產(chǎn)品更容易引來更嚴(yán)格的適應(yīng)癥限制。

       應(yīng)該說，國務(wù)院提出的保障兩?。ǜ哐獕骸⑻悄虿。╅T診報(bào)銷的工作任務(wù)，多少還是促進(jìn)了本次目錄調(diào)整中這兩大類產(chǎn)品的準(zhǔn)入。從準(zhǔn)入品種數(shù)量上來看，兩病在各品類之中排名第一，但實(shí)際上由于增加的品種都是一些可以相互替代的產(chǎn)品或者是復(fù)合藥，所以從最終的醫(yī)保基金支出來看，并不會(huì)增加太大的負(fù)擔(dān)。而有可能增加基金負(fù)擔(dān)的產(chǎn)品，都已經(jīng)給予了額外的適應(yīng)癥限制。按照國務(wù)院和醫(yī)保局的工作計(jì)劃，預(yù)計(jì)年底之前就會(huì)出臺(tái)具體兩病保障的工作落實(shí)政策。

       那么，會(huì)不會(huì)有專門的兩病門診藥品目錄呢？我個(gè)人更傾向于不再制定專門的目錄，而采用現(xiàn)成的醫(yī)保目錄，同時(shí)進(jìn)行專項(xiàng)的招標(biāo)采購來一定程度的降低基金支出。至于其他心血管產(chǎn)品，比如沙庫巴曲纈沙坦、依洛尤單抗，應(yīng)該都可以參加談判，但降幅都不會(huì)小。另外，心血管產(chǎn)品中有一些原來歸類在中成藥目錄內(nèi)的產(chǎn)品，均屬于植物提取物類藥物，由于其中一些產(chǎn)品實(shí)際的批準(zhǔn)文號(hào)是化藥，如銀杏葉提取物中的一些產(chǎn)品或復(fù)方羅布麻，這次都移到了化藥目錄中，醫(yī)藥魔方在整理數(shù)據(jù)時(shí)對(duì)這些產(chǎn)品都給出了標(biāo)注。由于還是缺乏相應(yīng)的臨床循證證據(jù)，這些產(chǎn)品均增加了使用天數(shù)限制，這也是為了防止濫用。客觀的說，相較于重點(diǎn)監(jiān)控目錄的產(chǎn)品直接剔除目錄，還是手下留情了。

       中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病藥物

       1、**科用藥

       布南色林應(yīng)該能談判，而魯拉西酮因?yàn)槭?019年上市的，錯(cuò)過了時(shí)限，本次就錯(cuò)過了。另外還有抗抑郁方面的新藥伏硫西汀應(yīng)該也能進(jìn)入談判。本類產(chǎn)品里值得一提的是新進(jìn)了奧氮平口崩片，這個(gè)產(chǎn)品國內(nèi)都已經(jīng)有廠家通過了一致性評(píng)價(jià)，所以價(jià)格方面應(yīng)該不會(huì)是問題了。另外還新進(jìn)了一個(gè)相對(duì)比較小眾的產(chǎn)品哌羅匹隆，這個(gè)產(chǎn)品從日費(fèi)用看倒是不太貴，就是有些缺乏循證證據(jù)，國外只有日本上市，國內(nèi)外指南都沒有收錄。

       2. 神經(jīng)內(nèi)科用藥

       帕金森病領(lǐng)域的雷沙吉蘭沒談判而直接進(jìn)入了目錄，還是蠻出我意料之外的，畢竟這個(gè)產(chǎn)品當(dāng)前還是獨(dú)家，而且價(jià)格也算不上便宜。而羅替高汀貼片則應(yīng)該是要談判，這兩個(gè)產(chǎn)品的日費(fèi)用都相較2017年目錄的老產(chǎn)品有著大幅的提升，羅替高汀貼片要談判的原因一方面是更貴一些，另外很可能還是價(jià)格數(shù)據(jù)方面不夠全面。恩他卡朋雙多巴之前也猜到會(huì)進(jìn)目錄，沒什么可說的。有的公眾號(hào)數(shù)據(jù)里把復(fù)方卡比多巴列成了新增產(chǎn)品，這實(shí)際上是不對(duì)的，這只是個(gè)老產(chǎn)品精準(zhǔn)了一下名稱罷了，在這個(gè)問題上，醫(yī)藥魔方因?yàn)橛兄珳?zhǔn)的清洗過的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，相對(duì)就會(huì)更準(zhǔn)確一些?？拱V呆領(lǐng)域利斯的明透皮貼如預(yù)測(cè)一樣直接進(jìn)入目錄了，因?yàn)獒t(yī)保目錄的通用名是跟藥監(jiān)保持一致的，所以卡巴拉汀和利斯的明雖然實(shí)際化學(xué)式是一樣的，但在目錄里就變成2條，而不是1條加上★了。

       癲癇領(lǐng)域除了預(yù)測(cè)到的新藥拉考沙胺，還新進(jìn)了一個(gè)相對(duì)老一些的產(chǎn)品唑尼沙胺，這兩個(gè)產(chǎn)品進(jìn)入目錄后，應(yīng)該是指南推薦的所有的國內(nèi)上市的口服癲癇治療產(chǎn)品都在醫(yī)保范圍內(nèi)了。之前文章有讀者留言左乙拉西坦的注射劑型該進(jìn)目錄，但本次并沒有納入，這個(gè)產(chǎn)品雖然自身屬性來說非常不錯(cuò)，然而價(jià)格實(shí)在是比口服產(chǎn)品貴出太多，而且由于仿制品上市，沒有談判機(jī)會(huì)，比較可惜。

       呼吸科藥物

       本類藥物常規(guī)目錄只增補(bǔ)了一個(gè)色甘萘甲那敏，這個(gè)其實(shí)就是色甘酸鈉+萘甲唑啉+氯苯那敏3個(gè)老藥的復(fù)合藥，雖然是獨(dú)家產(chǎn)品，但價(jià)格并不太貴，這種復(fù)合藥也不會(huì)對(duì)基金產(chǎn)生太多額外負(fù)擔(dān)。茚達(dá)特羅格隆溴銨、烏美溴銨維蘭特羅、噻托溴銨奧達(dá)特羅、糠酸氟替卡松維蘭特羅、奧達(dá)特羅這些相對(duì)重磅一些的跨國企業(yè)新產(chǎn)品，由于都是獨(dú)家且比較昂貴，大多要參加談判才可能準(zhǔn)入了，這點(diǎn)也和之前文章預(yù)測(cè)的一樣。

       血液科藥物

       替格瑞洛這次成為了5個(gè)從談判轉(zhuǎn)移到目錄的產(chǎn)品之一，這5個(gè)產(chǎn)品都是由于仿制品上市從而直接進(jìn)入目錄的，而保持獨(dú)家的談判產(chǎn)品會(huì)在年底再續(xù)約，屆時(shí)還會(huì)再有一定的談判降幅。雖然替格瑞洛進(jìn)入目錄時(shí)適應(yīng)癥算是增加了，當(dāng)前與氯吡格雷調(diào)整后的適應(yīng)癥非常接近，但想到氯吡格雷參加4+7后價(jià)格大幅下降，替格瑞洛雖然可以免去續(xù)約時(shí)的小幅降價(jià)，但馬上就要面臨明年4+7的大幅降價(jià)了。至于氯吡格雷，本次適應(yīng)癥限制更加嚴(yán)格了，雖然也是符合指南，但個(gè)人認(rèn)為由于這個(gè)產(chǎn)品已經(jīng)有多家仿制，明年4+7肯定要降到類似于阿托伐他汀或者氨氯地平一樣的地板價(jià)，現(xiàn)在醫(yī)保再加限從基金支出角度其實(shí)意義不太大了。

       艾多沙班與之前預(yù)測(cè)的一樣會(huì)談判，價(jià)格會(huì)參照利伐沙班或達(dá)比加群酯，適應(yīng)癥會(huì)限制成房顫。利伐沙班新增了2個(gè)適應(yīng)癥確實(shí)可以看到廠家的努力，但可惜仿制品這兩天已經(jīng)上市，同樣距離明年4+7也不太遠(yuǎn)了。

       比伐蘆定如預(yù)測(cè)一樣沒進(jìn)，肯定還是因?yàn)樘F，這產(chǎn)品雖然也有些省進(jìn)了醫(yī)保了，但講道理這產(chǎn)品臨床上并不是不可替代的。瑞替普酶如預(yù)測(cè)一樣要談判，另外還有2017年談判失敗的尤瑞克林，本次應(yīng)該同樣可以獲得談判機(jī)會(huì)。

       蛇毒類的止血藥都加了限出血性疾病治療的二線用藥；預(yù)防使用不予支付的適應(yīng)癥限制，在我看來還挺合理的，一方面是符合指南，二是這類藥有一些還是挺貴的，臨床上現(xiàn)在也有濫用的風(fēng)險(xiǎn)。

       EPO增加了個(gè)非骨髓惡性腫瘤化療引起的貧血適應(yīng)癥，這個(gè)適應(yīng)癥應(yīng)該也才批下來沒多久，增補(bǔ)進(jìn)目錄還是挺速度的。羅沙司他的定價(jià)最近出來了，相比EPO貴10倍左右，即使談判我也不太看好能談成。與之相比，艾曲泊帕的定價(jià)策略就比較成功，直接給了中國全球價(jià)，與目錄內(nèi)的tpo相比還便宜不少，這次就得以直接進(jìn)入目錄，免去了談判的麻煩。

       腫瘤及重大疾病藥物

       本疾病領(lǐng)域產(chǎn)品應(yīng)該還是多數(shù)讀者最關(guān)注的內(nèi)容，其實(shí)在前文中都有過詳細(xì)介紹，考慮到距離3月份的文章又過去了5個(gè)多月的時(shí)間，有一部分產(chǎn)品有一些更新，另外還有一些我之前沒有重點(diǎn)寫，但讀者反饋還是很關(guān)注的品類，我就在下面再聊一聊，盡量做到?jīng)]有重復(fù)內(nèi)容，全是干貨。

       1. PD-1類產(chǎn)品

       本類無疑是熱門中的熱門，能參與談判的還是之前文章提及的4個(gè)產(chǎn)品，即納武利尤單抗（O藥）、帕博利珠單抗（K藥）、特瑞普利單抗、信迪利單抗，而由于時(shí)間截止的原因，卡瑞利珠單抗雖然已經(jīng)上市，但談判還是要等到明年了。

       與之前文章預(yù)測(cè)的相同，本類談判還是要以適應(yīng)癥為基礎(chǔ)來進(jìn)行談判，但這里出現(xiàn)了一個(gè)特殊情況，就是K藥有一個(gè)非小細(xì)胞肺癌的新適應(yīng)癥獲批，聯(lián)動(dòng)著幾個(gè)產(chǎn)品之前比較明朗的形勢(shì)又出現(xiàn)了一些變數(shù)。個(gè)人預(yù)測(cè)本次談判不大可能出現(xiàn)不同適應(yīng)癥不同價(jià)格，而K藥新批的非小細(xì)胞肺癌一線使用會(huì)對(duì)醫(yī)?；甬a(chǎn)生較大壓力，與之而來的就是K藥這個(gè)世界范圍內(nèi)銷量第一的產(chǎn)品當(dāng)前面臨著的降價(jià)壓力。

       另外，之前文章寫作時(shí)，國產(chǎn)產(chǎn)品的定價(jià)還沒有正式公開，很多產(chǎn)品的慈善贈(zèng)藥也沒有確定下來，所以當(dāng)時(shí)我還比較看好外企的產(chǎn)品。而從當(dāng)前的形勢(shì)來看，某國產(chǎn)產(chǎn)品直接采取了低價(jià)策略，在慈善后的價(jià)格甚至低于之前抗癌藥談判的靶向藥很多，這無疑大大增加了準(zhǔn)入的可能性，然而產(chǎn)品的利潤率肯定要大打折扣了。由于PD-1屬于市場(chǎng)上比較新的品類，大量的處方由于適應(yīng)癥獲批速度較慢，肯定還在超適應(yīng)癥使用，而醫(yī)保報(bào)銷的僅僅是其中的一部分市場(chǎng)。在市場(chǎng)還沒有完全成熟的時(shí)候，價(jià)格戰(zhàn)已經(jīng)提前打響，對(duì)于企業(yè)損失的可能不僅僅是利潤率，而是最終的利潤額了。

       再換個(gè)角度看，由于PD-1屬于市場(chǎng)上最熱的品類，不乏一些醫(yī)生或?qū)＜抑苯訉?shí)名反對(duì)進(jìn)入醫(yī)保。理由無非是幾點(diǎn)，一是貴，二是療效安全性不確切，三是容易濫用。我個(gè)人認(rèn)為這幾點(diǎn)其實(shí)都不是問題，談判的目的之一就是降價(jià)，或者說實(shí)現(xiàn)價(jià)值購買，如果太貴或者沒有經(jīng)濟(jì)性，醫(yī)保不買也就是了；療效安全性方面，O藥K藥其實(shí)已經(jīng)在國外上市有一段時(shí)間了，也積累了大量的循證證據(jù)，國產(chǎn)產(chǎn)品由于都是做完II期臨床就直接上市，所以確實(shí)可能在證據(jù)上欠缺一些，但我覺得從國產(chǎn)創(chuàng)新的角度來看，還是應(yīng)該鼓勵(lì)的，而且真的就是因?yàn)橛辛藝a(chǎn)產(chǎn)品，國內(nèi)的PD-1才可能做到全球價(jià)；濫用的問題上，由于本次醫(yī)?？隙〞?huì)按適應(yīng)癥談，而且取消了地方調(diào)整權(quán)限，所以即使真的有濫用，問題更多也是出在醫(yī)療上，而不是醫(yī)保上?？偨Y(jié)一下，醫(yī)保納入PD-1肯定是利大于弊，不僅對(duì)于患者是極大的福音，也是我國的醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥逐步走向與世界接軌的一個(gè)標(biāo)志性事件。

       2. Her2、CDK4/6、PARP、ALK、VEGFR、化療

       這些品類在之前文章預(yù)測(cè)的非常準(zhǔn)確，就不再重復(fù)寫了，總結(jié)一下的話就是帕妥珠單抗、吡咯替尼、哌柏西利、奧拉帕利、阿來替尼、呋喹替尼、阿柏西普、侖伐替尼、地加瑞克這些產(chǎn)品應(yīng)該都獲得了談判機(jī)會(huì)。

       文章開頭提到的紫杉醇白蛋白和多柔比星脂質(zhì)體，這兩個(gè)產(chǎn)品由于都不是獨(dú)家產(chǎn)品，幾個(gè)廠家又都保持了高價(jià)格，所以本次非常遺憾的無緣醫(yī)保了。由于這兩個(gè)產(chǎn)品之前有著不少地方醫(yī)保的目錄準(zhǔn)入或者談判記錄，所以肯定會(huì)對(duì)患者用藥產(chǎn)生一些影響。好在紫杉醇脂質(zhì)體由于仍是獨(dú)家，本次應(yīng)該可以進(jìn)入談判。雖然紫杉醇脂質(zhì)體和克拉屈濱錯(cuò)過了抗癌藥談判的機(jī)會(huì)，但本次由于取消了地方調(diào)整權(quán)限，可以說是最后末班車的機(jī)會(huì)，相信這兩個(gè)產(chǎn)品不會(huì)再錯(cuò)過。另外就是雷替曲塞雖然上市挺長(zhǎng)時(shí)間，但至今仍是獨(dú)家，或許本次也能獲得談判機(jī)會(huì)。

       5個(gè)從談判轉(zhuǎn)移到目錄的產(chǎn)品其中有4個(gè)是腫瘤類的產(chǎn)品，其中硼替佐米和來那度胺刪掉了彼此聯(lián)用不支付的限制，還是挺利好的，畢竟之前這么限制更多是處于基金支付壓力方面的考慮，而從臨床實(shí)際角度來看，這兩個(gè)產(chǎn)品還是有一些聯(lián)用的證據(jù)的。阿比特龍進(jìn)入目錄時(shí)也增加了個(gè)適應(yīng)癥。這3個(gè)產(chǎn)品的國產(chǎn)仿制品價(jià)格都有不少的下降，所以適應(yīng)癥限制放寬也是可以理解的，更何況或許明年這幾個(gè)產(chǎn)品就要參加4+7，屆時(shí)很可能價(jià)格還會(huì)有進(jìn)一步的大幅下降。利妥昔單抗是國內(nèi)新規(guī)則下的第一個(gè)生物類似藥，雖然生物類似物暫時(shí)不會(huì)參加4+7，但從國產(chǎn)產(chǎn)品的上市定價(jià)來看，也還是比較良心的。

       3. 丙肝藥物

       這些品類之前文章預(yù)測(cè)的非常準(zhǔn)確，就不再重復(fù)寫了，總結(jié)一下就是達(dá)拉他韋阿舒瑞韋（1型），奧比帕利達(dá)塞布韋（1型），艾爾巴韋格拉瑞韋（1、4型），國產(chǎn)的達(dá)諾瑞韋（1型），索磷布韋維帕他韋（全基因型）應(yīng)該都能談判。

       4. 艾滋病藥物 & 乙肝藥物

       2019醫(yī)保目錄直接準(zhǔn)入了一個(gè)洛匹那韋利托那韋，其實(shí)沒太大所謂，因?yàn)檫@個(gè)產(chǎn)品已經(jīng)在國家免費(fèi)用藥目錄中了。

       說到這里，就多聊幾句關(guān)于本類藥物醫(yī)保和公共衛(wèi)生之間的邊界問題，其實(shí)以個(gè)人的觀點(diǎn)來說，理論上如果公共衛(wèi)生能夠及時(shí)全方位的覆蓋艾滋病用藥其實(shí)更合理一些，畢竟公共衛(wèi)生方面有著專門的預(yù)算，也有著獨(dú)立的招標(biāo)采購機(jī)制，而醫(yī)保方面可以成為一個(gè)有益的補(bǔ)充，特別是醫(yī)保方可以利用現(xiàn)在比較成熟的談判機(jī)制，第一時(shí)間降低創(chuàng)新產(chǎn)品的價(jià)格。拿本次艾滋病產(chǎn)品醫(yī)保準(zhǔn)入來說，由于2016版《國家免費(fèi)艾滋病抗病毒 藥物》中，整合酶抑制劑或長(zhǎng)效融合抑制劑的缺失，醫(yī)保先行談判降低這些產(chǎn)品的價(jià)格，短期內(nèi)由醫(yī)?；鸶采w，長(zhǎng)期來說，等下一版本或許是2020版《國家免費(fèi)艾滋病抗病毒 藥物》出臺(tái)后轉(zhuǎn)由公共衛(wèi)生覆蓋。如果雙方能夠達(dá)成一個(gè)高效合理的配合機(jī)制，那么既不會(huì)對(duì)醫(yī)保基金產(chǎn)生過多額外負(fù)擔(dān)，又對(duì)患者和整個(gè)社會(huì)來說是最有利的。

       本類藥物最熱門的還是丙酚替諾福韋（TAF）和相關(guān)的幾個(gè)復(fù)合藥，從醫(yī)藥魔方的數(shù)據(jù)庫查詢，無論進(jìn)口還是國產(chǎn)，似乎單方的臨床試驗(yàn)全都是針對(duì)于乙肝，而復(fù)方全都針對(duì)于艾滋。從價(jià)格上來看，單方的價(jià)格就已經(jīng)挺貴的了，再考慮到乙肝那么大的患者基數(shù)對(duì)醫(yī)?；鸬膲毫Γ胝勁谐晒Φ碾y度還是非常大的。而復(fù)方在我看來可能反而好一些，如果談判取得了較大降幅，未來公共衛(wèi)生就會(huì)承接，對(duì)基金的影響反而小一些。

       5. TNF-α及其他類風(fēng)濕、強(qiáng)直、銀屑病用藥

       很多朋友驚訝于本次目錄直接準(zhǔn)入了戈利木單抗和托珠單抗，如果說托珠單抗上市時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，而且馬上會(huì)有仿制品上市，本次準(zhǔn)入并不奇怪，但戈利木單抗上市時(shí)間非常短，本次何以直接進(jìn)入目錄呢？特別是與其相比，更早上市但仍是經(jīng)典產(chǎn)品的阿達(dá)木單抗和依那西普為何沒有直接進(jìn)入目錄呢？

       其實(shí)答案很簡(jiǎn)單，算算價(jià)格就明白了。按照醫(yī)藥魔方的中標(biāo)數(shù)據(jù)庫查詢可知，戈利木單抗上市定價(jià)就定在了5000/月以內(nèi)，而托珠單抗在今年自行大幅降價(jià)57%，費(fèi)用也剛好控制在了5000/月以內(nèi)，與這兩個(gè)產(chǎn)品相比，早在目錄中的重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白，費(fèi)用還在5333/月的水平。價(jià)格低于目錄內(nèi)的產(chǎn)品，直接準(zhǔn)入就很正常了。而剛才提及的阿達(dá)木單抗和依那西普，雖然也分別自行大幅降價(jià)到了6520/月和6000/月，但比起目錄中的產(chǎn)品還是小貴一些，所以勢(shì)必要進(jìn)行談判，把價(jià)格調(diào)整至近似的水平。

       應(yīng)該說這兩個(gè)產(chǎn)品也給很多企業(yè)在產(chǎn)品準(zhǔn)入策略方面一些啟示：要么就狠一點(diǎn)，不管自認(rèn)為是mee-too也好，mee-better也好，直接降到比當(dāng)前目錄更低，一次性搞定，這樣迅速在準(zhǔn)入層面把問題解決，再在市場(chǎng)和銷售層面和競(jìng)品拼殺；要么就真的鐵了心認(rèn)定自己是mee-more better甚至mee-best，就是要談出個(gè)更貴更有競(jìng)爭(zhēng)力的價(jià)格，代價(jià)就是風(fēng)險(xiǎn)也與之俱來，很可能消耗了不少資源之后仍然談了個(gè)差不多的價(jià)格甚至更低，市場(chǎng)的先機(jī)也失去了，而且對(duì)于談判產(chǎn)品來說，雖然國家要求是按乙類執(zhí)行，但很多統(tǒng)籌地區(qū)受限于基金限制，實(shí)際支付還是會(huì)低于目錄內(nèi)的產(chǎn)品。

       罕見病 & 兒童用藥

       罕見病在本次目錄調(diào)整應(yīng)該會(huì)劃分成2種情況，一種是患病人群相對(duì)較多，價(jià)格卻相對(duì)比較低廉，存在一定市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的產(chǎn)品；另一種是患病人群極少，價(jià)格卻極其昂貴，在領(lǐng)域內(nèi)無競(jìng)爭(zhēng)的壟斷性產(chǎn)品。針對(duì)于前者，本次目錄應(yīng)該會(huì)采取談判準(zhǔn)入的形式；而針對(duì)于后者，雖然肯定也要進(jìn)行價(jià)格談判，但參照談判產(chǎn)品按乙類支付的方式肯定會(huì)對(duì)基金產(chǎn)生很大的沖擊，所以更可能會(huì)出臺(tái)專門的政策來減輕罕見病患者的負(fù)擔(dān)。

       1. 肺動(dòng)脈高壓

       其實(shí)本類中上市的產(chǎn)品相對(duì)還是挺多的，也有一定的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，如之前預(yù)測(cè)的一樣，獨(dú)家的波生坦、馬昔騰坦、利奧西呱、曲前列尼爾這些產(chǎn)品都有望談判，而安立生坦雖然現(xiàn)在看來價(jià)格與同類相比不算高，但遺憾的是已經(jīng)不是獨(dú)家產(chǎn)品，所以沒法參加談判，也就無緣本次目錄了。

       2. 特發(fā)性肺纖維化&多發(fā)性硬化&再生障礙性貧血

       如之前預(yù)測(cè)的一樣，如尼達(dá)尼布、特立氟胺、地拉羅司這些產(chǎn)品，都屬于在各自領(lǐng)域中存在競(jìng)爭(zhēng)的非絕對(duì)壟斷性產(chǎn)品，價(jià)格比較上，當(dāng)前目錄中的產(chǎn)品也有一定的參考意義，所以預(yù)計(jì)都可以進(jìn)行談判準(zhǔn)入。

       3. C型尼曼匹克病 & 戈謝病 & 龐貝氏病 & 四氫生物蝶呤缺乏癥

       麥格司他、伊米苷酶、阿糖苷酶α、沙丙蝶呤這些產(chǎn)品由于價(jià)格過于昂貴，在各自的領(lǐng)域中又沒有同類產(chǎn)品，所以估計(jì)會(huì)采取專門的政策來減輕患者負(fù)擔(dān)。之前有一些地方如山西、天津等省市在這些產(chǎn)品的政策上有過一些積極探索，但區(qū)域間政策的不一致也導(dǎo)致了類似于高考移民的罕見病移民現(xiàn)象，相信本次罕見病新政的出臺(tái)，能從國家層級(jí)的高度減少區(qū)域性的醫(yī)保差異，進(jìn)一步的減輕患者負(fù)擔(dān)。

       本次目錄的調(diào)入品種就分析到這里，因?yàn)槠邢?，很難做到面面俱到，很多領(lǐng)導(dǎo)和同行們指點(diǎn)過的如抗感染、消化、營養(yǎng)、皮膚、眼科等領(lǐng)域雖然也有一些產(chǎn)品準(zhǔn)入和談判，但在此就不一一分析了。

       下面的篇幅來講講本次目錄內(nèi)的劑型、適應(yīng)癥限制調(diào)整和調(diào)出品種。

       本次目錄的劑型調(diào)整其實(shí)和2017年一樣，重點(diǎn)還是增加了一些兒童易于服用的劑型，如顆粒劑和口服液，在價(jià)格基本相當(dāng)?shù)那闆r下，就不會(huì)加以限制，而如果價(jià)格有著較大幅度的提升，則會(huì)在適應(yīng)癥方面加限兒童。另外，本次目錄中很多注射劑型加限為口服不耐受，這也是由于一般來說注射劑型的價(jià)格都會(huì)高出同類口服產(chǎn)品不少，而且從醫(yī)保目錄的調(diào)整原則來說，也是鼓勵(lì)能口服不注射，從國家到各省出臺(tái)的重點(diǎn)監(jiān)控品種目錄上來看，注射品種也是要占絕大多數(shù)的。

       本次目錄的適應(yīng)癥調(diào)整中增加的適應(yīng)癥限制，絕大多數(shù)都有說明書和指南作為依據(jù)，一些品種新增的適應(yīng)癥，只要是性價(jià)比合理，都及時(shí)的增補(bǔ)到了目錄中；而一些在臨床上有一些濫用苗頭的產(chǎn)品，也都在本次目錄中給予了及時(shí)的限制。特別是在一些細(xì)節(jié)的用詞方面有一些微小的調(diào)整，如不再有“小兒”，而統(tǒng)一改成了“兒童”，還有一些如抗癡呆產(chǎn)品，之前限制為神經(jīng)?？漆t(yī)生處方，而在現(xiàn)實(shí)中一些**科醫(yī)生也有研究癡呆方向的，這種問題雖然在之前的實(shí)際工作中絕大多數(shù)醫(yī)保經(jīng)辦都給予了理解，但畢竟還不是名正言順，以上這些改動(dòng)看似微小，但在實(shí)際工作中卻能減少很多醫(yī)保經(jīng)辦、醫(yī)患和企業(yè)之間不必要的扯皮。

       在本文寫作過程中，有朋友問我這次為何那么多抗生素加了限制，特別是有一些和限抗令不那么一致的限制。這個(gè)問題上我覺得原因有兩點(diǎn)，一方面是實(shí)際上抗生素耐藥其實(shí)并不是一成不變的，理論上限抗令也應(yīng)該與時(shí)俱進(jìn)，及時(shí)更新，本次醫(yī)保目錄評(píng)審肯定是吸取了一些專家最新的意見；另一方面則和剛才上面說的一樣，醫(yī)保方是掌握著抗生素藥物醫(yī)保支出的數(shù)據(jù)的，單純從醫(yī)保支出的角度考慮，一些窄譜的或者是需要嚴(yán)格控制使用的抗生素如果產(chǎn)生了很大的基金支出，那肯定就是不合理的，這種情況下直接在目錄加限也是有理論依據(jù)的。

       本次目錄的調(diào)出品種乍一看是歷次目錄中最多的一次，但實(shí)際上如我之前預(yù)測(cè)的一樣，絕大多數(shù)品種都屬于老的缺乏循證證據(jù)、實(shí)際已經(jīng)退市、沒有廠家生產(chǎn)和銷售的品種。用醫(yī)藥魔方的上市和中標(biāo)數(shù)據(jù)庫查詢，很多品種已經(jīng)沒有文號(hào)，或是在2年內(nèi)已經(jīng)沒有新的投標(biāo)記錄。還有一些產(chǎn)品由于從現(xiàn)在的指南來看已經(jīng)不再收錄，或是安全性有一些問題，如我這個(gè)年齡段或是稍大一些的朋友可能聽說過“四環(huán)素牙”，而在如今的90后00后中就完全沒有這個(gè)概念，臨床也很少再使用這個(gè)產(chǎn)品了。還有是一些老產(chǎn)品其實(shí)價(jià)格已經(jīng)非常低廉，幾分錢一片的情況下，是不是醫(yī)保覆蓋其實(shí)真的沒太大所謂。

       這里有個(gè)小tips，本次目錄凡例中其實(shí)隱藏了一些OTC品種被調(diào)出，但我用中標(biāo)數(shù)據(jù)庫查詢，多數(shù)產(chǎn)品價(jià)格很低廉，而且也是沒有廣泛的中標(biāo)數(shù)據(jù)，很可能一直就是在走零售渠道銷售，醫(yī)保不醫(yī)保其實(shí)沒什么影響。整體上來看，本次調(diào)出產(chǎn)品應(yīng)該不會(huì)對(duì)臨床用藥產(chǎn)生太大的影響。其實(shí)醫(yī)保目錄當(dāng)前的2643+品種已經(jīng)是覆蓋的比較全面，全國醫(yī)院公認(rèn)的TOP1北京協(xié)和醫(yī)院臨床常用的品種也就在2000個(gè)左右，由于未來幾年內(nèi)除了談判的動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入，短時(shí)間內(nèi)不會(huì)再有大規(guī)模的常規(guī)目錄調(diào)整，所以這次目錄提前“瘦身”，在我看來合情合理。

       在調(diào)出品種中，只有一個(gè)品種讓我有些沒太看懂，因?yàn)檫@個(gè)品種是17年才新進(jìn)目錄，本次又突然調(diào)出，而我查詢國內(nèi)外指南、安全性記錄和中標(biāo)記錄，都沒有出現(xiàn)太大的紕漏，在此留個(gè)小疑問，還請(qǐng)各位指教。

       結(jié)語

       我就是想站著，還把錢掙了

       有朋友讓我估算一下本次目錄調(diào)入和調(diào)出的品種大概會(huì)各占多少基金，我心算了一下，西藥調(diào)出估計(jì)會(huì)在300億左右（按IQVIA的預(yù)估大概是250億），其中主要還是重點(diǎn)監(jiān)控的幾個(gè)品種占了絕大多數(shù)比例，而調(diào)入則很難預(yù)估。就常規(guī)目錄來說，考慮到適應(yīng)癥限制的話，甚至很可能是負(fù)值，而談判畢竟存在著較大的變數(shù)，特別是醫(yī)保局發(fā)言人已經(jīng)明確表示，本次談判不設(shè)預(yù)定目標(biāo)，所以，只能根據(jù)眼下可以查詢的數(shù)據(jù)和之前的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行一定的預(yù)估，如果按談成80%左右的數(shù)據(jù)來預(yù)估的話，保守估計(jì)基金支出也會(huì)增加300億左右的水平。

       之所以沒法預(yù)估的很準(zhǔn)，也是在于如K藥單藥非小細(xì)胞肺癌一線單適應(yīng)癥可能就會(huì)有100億以上的額外基金壓力，但其實(shí)即使是500億乃至800億，這次醫(yī)保目錄由于取消了省級(jí)權(quán)限，最終節(jié)約的基金必然在千億以上，所以從結(jié)果上，全國整體基金收支方面肯定還是正值。

       雖然在人社部時(shí)代，國家部委也一再強(qiáng)調(diào)要省級(jí)目錄堅(jiān)持專家評(píng)審，不做行政干預(yù)，不超過15%比例，不對(duì)凡例和適應(yīng)癥限制做調(diào)整。但客觀的說，各省市受限于納稅就業(yè)產(chǎn)業(yè)發(fā)展等等因素，往往對(duì)國家的要求很難堅(jiān)持貫徹，各級(jí)醫(yī)保行政和經(jīng)辦也是夾在國家和地方之間很難工作，一方面又要扶持本省企業(yè)納入一些明知不該納入的品種，另一方面又要調(diào)整參保人員待遇來適應(yīng)基金壓力，在這個(gè)過程中也養(yǎng)活了很多利益群體，形成一種變相的“以藥養(yǎng)醫(yī)”或者說“以醫(yī)保養(yǎng)醫(yī)”。國家局這次可謂是杯酒釋兵權(quán)，在不損害廣泛群眾利益的同時(shí)，成功的完成了一次醫(yī)?；鹬С鼋Y(jié)構(gòu)的重大調(diào)整，朝著價(jià)值購買的路線更進(jìn)了一步。

       世界上本沒有路，有了腿便有了路

       應(yīng)該說，我國的醫(yī)保目錄管理模式在世界范圍之內(nèi)，相比很多國家來說，還是一個(gè)比較有中國特色、比較特殊的管理辦法，但這確實(shí)可以說得上是非常合情合理合法的一個(gè)特色模式，高度符合我國國情和醫(yī)藥市場(chǎng)的實(shí)際情況。畢竟中國的藥品審批管理在歷史上留下了太多的麻煩，很多品種和劑型已經(jīng)很難說清楚到底具不具有臨床意義。一致性評(píng)價(jià)在整理藥品文號(hào)的工作方面開了個(gè)好頭，從本次目錄的結(jié)果來看，除了一些產(chǎn)品像他達(dá)那非之類的實(shí)在不適合納入目錄，絕大多數(shù)一致性評(píng)價(jià)的產(chǎn)品都是目錄內(nèi)的產(chǎn)品。而對(duì)于醫(yī)保目錄最關(guān)鍵的，還是在于未來會(huì)逐漸開展的有效性再評(píng)價(jià)，特別是對(duì)于中成藥品種來說，在社會(huì)上一片反中醫(yī)的浪潮中，這其實(shí)是一個(gè)為自己正名的好機(jī)會(huì)，一些有識(shí)的企業(yè)也在這方面做出了一些嘗試。

       另外，國家基本藥物目錄本次還是有一些產(chǎn)品無法進(jìn)入到醫(yī)保目錄，這也很好理解，畢竟兩個(gè)目錄從評(píng)審目標(biāo)、流程和專家數(shù)量上都有著比較大的差異?？陀^的講，單純從行政管理和實(shí)際工作的效率上來說，其實(shí)共同制定同一個(gè)目錄可能會(huì)更好一些，比如可以設(shè)定醫(yī)保目錄甲類為基本藥物，不同級(jí)別醫(yī)院分別考核醫(yī)保甲類、乙類和自費(fèi)藥品的使用比例，這樣就可以讓醫(yī)院醫(yī)生和行政管理部門都減少很多不必要的工作。

       燈火闌珊處，他驀然回首，而我卻在燈影里

       最后，幾句感慨。醫(yī)保目錄進(jìn)入到第5個(gè)版本，我作為一名普通的企業(yè)準(zhǔn)入工作人員，經(jīng)歷了09、17、19三版目錄調(diào)整，這10多年來，我可以逐漸地感覺到，全行業(yè)對(duì)于準(zhǔn)入，特別是醫(yī)保準(zhǔn)入的越發(fā)重視。

       最早剛?cè)胄袝r(shí)，真的會(huì)有很多銷售市場(chǎng)的同事不太能理解準(zhǔn)入工作的重要性，對(duì)于專家拜訪和關(guān)鍵信息傳遞總是認(rèn)為是附加任務(wù)。誠然，醫(yī)保準(zhǔn)入一個(gè)產(chǎn)品，并不能對(duì)當(dāng)前的銷售指標(biāo)有什么促進(jìn)，但站在全公司層面的高度上看，往往關(guān)系著公司未來幾年內(nèi)增長(zhǎng)的業(yè)績(jī)，更關(guān)系著公司長(zhǎng)遠(yuǎn)的未來。而到了本次目錄調(diào)整時(shí)，我看在朋友圈炫耀目錄準(zhǔn)入成績(jī)最積極的往往都是銷售市場(chǎng)的同事，而準(zhǔn)入同事同行們反而對(duì)于宣傳自己的成績(jī)有些低調(diào)呢。前些日子聽聞某創(chuàng)新企業(yè)創(chuàng)業(yè)初期，不是常規(guī)的在重薪招募市場(chǎng)銷售隊(duì)伍，而是在招募一支不小的高度專業(yè)化的準(zhǔn)入隊(duì)伍，問之原因則答曰：“準(zhǔn)入不行，銷售為零”。與之相比，之前一些創(chuàng)新企業(yè)把錢全砸在高薪的市場(chǎng)銷售商務(wù)ka隊(duì)伍上，而最重要的準(zhǔn)入?yún)s讓商務(wù)或者銷售代管，面臨當(dāng)前的談判似乎就也只有一降到底這一個(gè)選擇了。

       這幾天聊天，很多準(zhǔn)入的同行們還在疑惑于當(dāng)前的政策變更，迷茫于未來的職業(yè)發(fā)展，我覺得答案非常簡(jiǎn)單，隨著醫(yī)保準(zhǔn)入政府方面的高度專業(yè)化、流程標(biāo)準(zhǔn)化，只要把自身的內(nèi)功練好，提升政策和專業(yè)水平，終究有一天會(huì)厚積薄發(fā)，達(dá)到新的職業(yè)高度。他強(qiáng)由他強(qiáng)，清風(fēng)拂山崗，他橫由他橫，明月照大江。僅以此，與諸位準(zhǔn)入同行們共勉。