8月14日，國家醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站發(fā)布《國家醫(yī)療保障局對十三屆全國人大二次會議第4107號建議的答復(fù)》（簡稱《答復(fù)》），在回應(yīng)中，針對持續(xù)加強醫(yī)療保險基金監(jiān)管事宜，醫(yī)保局給出明確態(tài)度：加大監(jiān)管檢查力度、加大查處力度、加大曝光力度，指導(dǎo)各地落實好舉報獎勵制度，做好定點機構(gòu)協(xié)議管理，運用好智能監(jiān)控，加強部門協(xié)作，形成監(jiān)管合力，構(gòu)建基金監(jiān)管長效機制。
無獨有偶，兩天之前，中華人民共和國中央人民政府網(wǎng)站掛網(wǎng)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)全國深化“放管服”改革優(yōu)化營商環(huán)境電視電話會議重點任務(wù)分工方案的通知》（簡稱《通知》），強調(diào)要開展打擊欺詐騙保專項治理活動。毋庸置疑，緊盯嚴(yán)打、重拳監(jiān)管，定點醫(yī)院、零售藥店等終端若被查實存在欺詐騙保行為，必將被拉進(jìn)醫(yī)保誠信“黑名單”。
醫(yī)保“紅線”嚴(yán)查重罰
在此之前，眾多零售藥店順應(yīng)政策要求，圍繞合規(guī)經(jīng)營行為陸續(xù)展開自查，但仍有部分零售終端鋌而走險，行走在欺詐騙保“紅線”邊緣。此次國務(wù)院《通知》明確：由醫(yī)保局負(fù)責(zé)，開展打擊欺詐騙保專項治理活動，實現(xiàn)對全國定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店監(jiān)督檢查全覆蓋，公開曝光欺詐騙保典型案例。
而在國家醫(yī)保局《答復(fù)》文件表示：在國家醫(yī)保局成立伊始，即會同衛(wèi)生健康、公安、藥監(jiān)等部門聯(lián)合開展了打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動及“回頭看”工作，取得積極成效，初步構(gòu)建了打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，定點醫(yī)藥機構(gòu)的服務(wù)行為有所規(guī)范。
根據(jù)介紹，各地共檢查定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店19.7萬家，占全部定點機構(gòu)的36.9%；各地發(fā)現(xiàn)并處理違法違規(guī)定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店6.6萬家，占全部定點機構(gòu)的12.4%，其中解除醫(yī)保協(xié)議1284家、移送司法127家；查處違法違規(guī)參保人員2.4萬人；直接追回醫(yī)?；?.2億元，行政處罰款8496萬元。
某大型連鎖藥店負(fù)責(zé)人表示，醫(yī)保定點藥店往往通過盜刷醫(yī)?？?，為參保人員套取現(xiàn)金或購買保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品；串換醫(yī)藥產(chǎn)品、為非醫(yī)保定點藥店刷卡、虛開 發(fā) 票等行為，也是常見的欺詐騙保行為。
事實上，醫(yī)保基金安全監(jiān)管迫在眉睫。今年以來，伴隨各省各地醫(yī)保局推進(jìn)“回頭看”專項檢查，多起醫(yī)保騙保案例遭到曝光，哈爾濱、合肥、上海、重慶等多個城市均有藥店遭受合規(guī)考驗。
業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，各級政府對于醫(yī)?；鸷弦?guī)監(jiān)管極為重視，不僅醫(yī)保局聯(lián)合相關(guān)部門持續(xù)鞏固打擊欺詐騙保呈現(xiàn)出高壓態(tài)勢，而且醫(yī)保監(jiān)管已經(jīng)正式上升到國務(wù)院層次，體現(xiàn)出新時期醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)合規(guī)監(jiān)管的核心產(chǎn)業(yè)導(dǎo)向。
如今，國家醫(yī)保局正在加快推動醫(yī)保監(jiān)管法制建設(shè)，完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管的法律法規(guī)體系，從制度建設(shè)層面規(guī)范醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，保障基金安全。此外，在監(jiān)管手段上，醫(yī)保監(jiān)管部門也在不斷創(chuàng)新，尋求智慧、高效的監(jiān)管手段。
零售統(tǒng)籌合規(guī)為先
去年11月，國家醫(yī)保局監(jiān)管組牽頭人黃華波表示，醫(yī)保局決定開展專門打擊欺詐騙保行為的第一個全國性專項行動“回頭看”，“回頭看”將聚焦醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店及參保人員三個重點領(lǐng)域。
隨后，國家醫(yī)保局和財政部聯(lián)合印發(fā)《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》，內(nèi)容提出：舉報人若對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店及其工作人員，以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行舉報，提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實后將獲得獎勵。
在今年“兩會”的“部長通道”上，國家醫(yī)保局局長胡靜林表示，2019年要將打擊欺詐騙保作為醫(yī)保工作頭等大事，將繼續(xù)出重拳、出硬招，堅決維護(hù)好醫(yī)?；鸬陌踩?，絕不讓醫(yī)?；鸪蔀樾碌?ldquo;唐僧肉”。
伴隨醫(yī)改逐步深化，院內(nèi)院外醫(yī)藥市場格局重構(gòu)，業(yè)內(nèi)一直期盼醫(yī)保統(tǒng)籌面向零售藥店放開，然而，受制于多重因素，零售藥店醫(yī)保統(tǒng)籌工作進(jìn)展緩慢，迄今仍只有少數(shù)規(guī)定病種/特殊病種定點藥店、慢性疾病定點藥店的落地。
零售藥店醫(yī)保統(tǒng)籌工作進(jìn)展緩慢，原因便包括了因為騙保行為，導(dǎo)致主管部門對醫(yī)保統(tǒng)籌進(jìn)入藥店持審慎態(tài)度。不難看出，面對監(jiān)管形勢逐步升級，醫(yī)保合規(guī)檢查的力度也在相應(yīng)提升，這不僅是政府部門醫(yī)?；鸢踩芾淼囊?，更是順應(yīng)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的客觀需要。
專家指出，未來零售藥店終端渠道將是藥品獲取的最主要方式，如今部分省份也在逐步開展試點工作，統(tǒng)籌醫(yī)保的開放會從特藥進(jìn)入慢性病最后再到普通藥品，強化零售終端的合規(guī)監(jiān)管，有助于產(chǎn)業(yè)優(yōu)勝劣汰，從而提高醫(yī)?；鸸芾砗褪褂眯?。
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