由上海市抗癌協(xié)會、上海醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會聯(lián)合主辦，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院承辦，上海市抗癌協(xié)會肺癌分子靶向與免疫治療專業(yè)委員會、上海市抗癌協(xié)會胸部腫瘤專業(yè)委員會和中國研究型醫(yī)院學(xué)會分子腫瘤與免疫治療專委會協(xié)辦的“第五屆胸部腫瘤浦江論壇” 在上海隆重舉行。會議期間，有幸采訪到浙江省腫瘤醫(yī)院的范云教授，就Ⅲ期非小細胞肺癌（NSCLC）的診療現(xiàn)狀和免疫治療前移做一專訪。
中國Ⅲ期非小細胞肺癌診療現(xiàn)狀
Ⅲ期NSCLC是臨床醫(yī)生最為關(guān)注的一個群體，因為這類患者的治療最為復(fù)雜，需要綜合治療，涉及多個科室，如放療、外科、內(nèi)科等。除此之外，在診斷上還會涉及放射科。因此，在臨床上，Ⅲ期NSCLC的診療通常需要多學(xué)科團隊的討論。對于Ⅲ期肺癌，首先在診斷環(huán)節(jié)上，我們需要明確患者到底是真正的Ⅲ期還是潛在的Ⅳ期。因此，影像學(xué)檢查要仔細，除了腦MRI及骨掃描外，至少要進行胸腹部增強CT檢查，有條件的患者盡量推薦進行PET/CT檢查。有研究發(fā)現(xiàn)，約20%左右的Ⅲ期患者經(jīng)PET/CT檢查后，被診斷為Ⅳ期。此外，Ⅲ期的病理診斷也非常關(guān)鍵，影像學(xué)上常常將縱膈淋巴結(jié)≥1cm的患者診斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但淋巴結(jié)大小并不是評價轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵因素，是否轉(zhuǎn)移最終還是需要病理活檢確診。指南推薦對于縱膈淋巴結(jié)腫大可以進行縱隔鏡、EBAS等檢查。對于Ⅲ期NSCLC的診斷，我們需要獲得病理確診。
經(jīng)過診斷環(huán)節(jié)確診為Ⅲ期NSCLC后，接下來的關(guān)鍵工作就是進行分類。臨床上大致可以將Ⅲ期NSCLC分為兩類，一類是可以手術(shù)切除的Ⅲ期肺癌；還有一類是不可切除的Ⅲ期肺癌，在這部分人群中，有一些是潛在可切除的，即經(jīng)過新輔助治療后轉(zhuǎn)化為可切除，最終通過手術(shù)治療達到根治目的。總體而言，Ⅲ期非小細胞肺癌的診斷和分類對治療的選擇非常關(guān)鍵的。對于不可手術(shù)切除的患者，需要進一步細分，判斷患者是否可以進行同步放化療。目前，臨床醫(yī)生已經(jīng)樹立了同步放化療的理念，但在具體實施時，會有各種各樣的顧慮，如擔(dān)心**肺炎發(fā)生率較高，或患者不能耐受等。因此，我們建議對于有同步放化療指征的患者盡量進行標(biāo)準(zhǔn)治療，期望通過綜合治療達到根治目的。
PACIFIC研究對不可切除Ⅲ期NSCLC的臨床意義
Ⅲ期NSCLC經(jīng)過傳統(tǒng)治療后，絕大多數(shù)的患者會出現(xiàn)復(fù)發(fā)，預(yù)后欠佳，5年生存率偏低。雖然既往進行了多項研究的探索，如采用不同化療藥物進行誘導(dǎo)或維持治療等，但均以失敗告終。直到PACIFIC研究結(jié)果的公布，這一局面才得到改善。PACIFIC研究在同步放化療后未進展的患者中，采用PD-L1單抗Durvalumab（簡稱“I”藥）進行鞏固治療。結(jié)果顯示，與未接受鞏固治療的患者相比，Durvalumab免疫鞏固的患者，無進展生存期（PFS）延長接近12個月（17.2 vs 5.6個月）。在今年ASCO年會上，進一步報道了PACIFIC研究的3年OS數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示兩組的3年總生存率有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異，采用Durvalumab進行鞏固治療后，能夠明顯改善患者的生存，3年OS率達到57%。從3年生存曲線來看，患者基本進入平臺期，存活的患者有希望得到治愈。免疫治療的優(yōu)勢是能夠達到長期生存，最終的5年生存率，兩組可能仍存在差異。
如何看待免疫治療前移
目前免疫治療已經(jīng)改變了Ⅳ期NSCLC的治療格局，在Ⅳ期NSCLC一線治療上，應(yīng)用免疫聯(lián)合化療；在PD-L1高表達人群中應(yīng)用免疫單藥治療。在二線治療上，免疫單藥是優(yōu)選治療。因此，免疫治療已經(jīng)成為驅(qū)動基因陰性晚期NSCLC患者的標(biāo)準(zhǔn)一線和二線治療。既然免疫治療對Ⅳ期患者有效，那么對早期或中期患者而言，是否同樣有效呢？從理論上而言，免疫治療完全有可能在早期和中期患者取得療效。在Ⅲ期NSCLC中，目前已經(jīng)有PACIFIC的研究數(shù)據(jù)。此外，免疫治療在新輔助治療領(lǐng)域已經(jīng)進行了不少的研究探索，在今年的ASCO會議上，有兩項新輔助治療的研究非常出彩，Nivolumab和Atezolizumab在新輔助治療上都取得了不錯的數(shù)據(jù)。因此，我相信免疫治療會整合到整個肺癌的治療之中。最早是Ⅳ期NSCLC的OS取得延長，目前Ⅲ期NSCLC也觀察到OS獲益，接下來將期待早期和中期患者的新輔助和輔助治療的療效情況。但是，到目前為止，在臨床上常規(guī)開展免疫的輔助和新輔助治療為時尚早，還需要等待研究數(shù)據(jù)。我們期待免疫治療在早期肺癌中取得療效。
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