7月1日，衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局印發(fā)了第一批國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）的通知，供各地在加強(qiáng)合理用藥管理、開展公立醫(yī)院績(jī)效考核等工作中使用，據(jù)統(tǒng)計(jì)，第一批有20個(gè)藥品進(jìn)入國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄。據(jù)艾美達(dá)統(tǒng)計(jì)，國(guó)家衛(wèi)健委此次公布的20個(gè)重點(diǎn)監(jiān)控品種2018年樣本醫(yī)院合計(jì)銷售數(shù)據(jù)為176億。
一、目錄名稱變化的背后
看完整個(gè)通知，給筆者第一感覺(jué)就是目錄的制定者更加謹(jǐn)慎：這種謹(jǐn)慎首先源于目錄名稱的制定。與之前業(yè)界流傳的國(guó)家版輔助用藥目錄不同，這次印發(fā)的目錄名稱是“國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄！”由“輔助”變“合理”，其背后的深意遠(yuǎn)非變了一個(gè)名稱這么簡(jiǎn)單。首先，究竟什么是“輔助用藥”在業(yè)內(nèi)仍然是爭(zhēng)鳴聲不斷，“存在即合理”并不是一句空話，一種藥品在一個(gè)疾病領(lǐng)域或許是起“輔助功能”，但在另一個(gè)疾病領(lǐng)域很有可能就是“治療用藥”，因此，在無(wú)法判斷事情本來(lái)面目的基礎(chǔ)上，“輔助”的字眼當(dāng)然要慎用，雖然當(dāng)前許多“萬(wàn)能神藥”仍在種種因素的驅(qū)使下被“活用濫用”，但歸根到藥品使用價(jià)值上來(lái)說(shuō)，“小心駛得萬(wàn)年船”無(wú)疑是一種決策正確，這也就是為什么目錄以“合理用藥”面目出現(xiàn)，深層次的含義即：無(wú)論什么藥品，如果有違藥品治療屬性的，那就是使用不合理；如果確實(shí)是患者臨床需求的，只要符合相關(guān)路徑要求，那就是合理的。由“輔助”帶來(lái)的“被動(dòng)”化“合理”引發(fā)的“主動(dòng)”，筆者不得不佩服，中國(guó)漢語(yǔ)言文字的博大精深。
二、目錄上演“連環(huán)套”
看完這個(gè)目錄，引發(fā)的第二感覺(jué)就是這個(gè)目錄只是一個(gè)“導(dǎo) 火索”。通知提出，各省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門要制定省級(jí)重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄并公布，各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)在省級(jí)目錄基礎(chǔ)上，形成本機(jī)構(gòu)重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄。并提出要進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)師處方行為，對(duì)納入目錄中的藥品制訂用藥指南或技術(shù)規(guī)范，明確規(guī)定臨床應(yīng)用的條件和原則。不難看出，國(guó)版目錄只起到一個(gè)穿針引線的作用，20個(gè)品種所起到的作用著實(shí)有限，下一步，相關(guān)省份要出臺(tái)省版目錄，省版目錄出臺(tái)后，各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在此基礎(chǔ)上形成本機(jī)構(gòu)的醫(yī)院版目錄。這其中最關(guān)鍵的是省版目錄的出臺(tái)：如果被“增補(bǔ)”（這次是貶義詞）納入本省目錄，將大概率的進(jìn)入各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的目錄。如果能夠有幸從省級(jí)目錄中逃脫，在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的限制使用目錄中將還有一絲討價(jià)還價(jià)的余地。這樣的場(chǎng)景對(duì)于許多藥企將是十分搞笑+分裂的：之前是拼了命地想進(jìn)各省各類的增補(bǔ)目錄（基藥、醫(yī)保、采購(gòu)），現(xiàn)在做大做強(qiáng)了，又得拼了命地避免進(jìn)入各省各類的限制使用目錄。那么,對(duì)于沒(méi)有進(jìn)入省級(jí)+醫(yī)院目錄的藥品,是否意味著可以放心大膽的上量了?答案又是否定的: 通知要求,對(duì)尚未納入目錄管理的藥品，做好常規(guī)臨床使用監(jiān)測(cè)工作，發(fā)現(xiàn)使用量異常增長(zhǎng)、無(wú)指征、超劑量使用等問(wèn)題，要加強(qiáng)預(yù)警并查找原因。對(duì)存在違法違規(guī)行為的人員要嚴(yán)肅處理。嗯,此恨綿綿無(wú)絕期，只因未到傷心時(shí)……
三、“對(duì)中藥進(jìn)行刻意限制”純屬誤讀
通知要求：其他類別的醫(yī)師，經(jīng)過(guò)不少于1年系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)藥專業(yè)知識(shí)并考核合格后，遵照中醫(yī)臨床基本的辨證施治原則，可以開具中成藥處方；取得省級(jí)以上教育行政部門認(rèn)可的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷或?qū)W位的，或者參加省級(jí)中醫(yī)藥主管部門認(rèn)可的2年以上西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)培訓(xùn)班（總學(xué)時(shí)數(shù)不少于850學(xué)時(shí)）并取得相應(yīng)證書的，或者按照《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承和確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核考試辦法》有關(guān)規(guī)定跟師學(xué)習(xí)中醫(yī)滿3年并取得《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承出師證書》的，既可以開具中成藥處方，也可以開具中藥飲片處方。雖然此次通知并沒(méi)有中藥，但通知中對(duì)中藥的要求卻大大超出了預(yù)期。目前，在醫(yī)保支付的藥品中，化學(xué)藥占比75%，中成藥占比則為25%。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，在這些中成藥當(dāng)中，有四成是“開錯(cuò)的藥”，早在2012年，就有媒體報(bào)道稱，國(guó)內(nèi)約70%的中成藥是由綜合醫(yī)院的西醫(yī)開出的，不合理使用率達(dá)到了4成。而這樣高的不合理使用率，源自于這些開具中成藥的西醫(yī)，都根本不了解，也不理解這些中醫(yī)理論，因此，仔細(xì)閱讀通知，不難發(fā)現(xiàn)今后須經(jīng)過(guò)規(guī)范、培訓(xùn)后才能使用中成藥了！而并非是某些藥企宣稱的此次通知的出臺(tái)是對(duì)中藥進(jìn)行刻意“限制”！
四、最快的沖擊：招標(biāo)降價(jià)+醫(yī)保動(dòng)態(tài)調(diào)整
長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，如果藥品進(jìn)入不同層級(jí)的“合理使用目錄”，一方面，在醫(yī)保局主動(dòng)的招標(biāo)采購(gòu)環(huán)節(jié)，會(huì)受到?jīng)_擊（強(qiáng)制降幅、目錄替代、限制采購(gòu)比例），另一方面，在醫(yī)保支付環(huán)節(jié)，同樣會(huì)被重點(diǎn)照顧（降低醫(yī)保支付比例、醫(yī)保目錄調(diào)整使用適用癥等）。招標(biāo)強(qiáng)行降價(jià)、醫(yī)保動(dòng)態(tài)調(diào)整、支付比例降低等等組合拳的打出，將極大的重創(chuàng)相關(guān)藥品，歸根結(jié)底，現(xiàn)在已經(jīng)進(jìn)入“合理使用”時(shí)代了，過(guò)往的“粗放式”發(fā)展模式已經(jīng)一去不復(fù)返了。
總之，無(wú)論藥品是否被納入合理用藥目錄，對(duì)藥企來(lái)說(shuō)要做的是，要持之以恒地加強(qiáng)產(chǎn)品價(jià)值研究，加強(qiáng)循證方面的探索，進(jìn)一步提高藥品本身的有效性、經(jīng)濟(jì)性、安全性，打鐵只有自身硬，方能不怕風(fēng)吹浪打，才能從容應(yīng)對(duì)市場(chǎng)挑戰(zhàn)。
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