“標準不統(tǒng)一，數(shù)據(jù)不互認，系統(tǒng)分割，難以共享，區(qū)域封閉，孤島現(xiàn)象突出。”

       6月27日下午，國家醫(yī)療保障局副局長施子海在“醫(yī)保信息化和標準化建設座談會暨媒體見面會”上的講話。言簡意賅，但一針見血。

       施子海所描述的，實際上是國家醫(yī)療保障局在過去一段時間經(jīng)過廣泛調(diào)研，所發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)有醫(yī)保信息系統(tǒng)中存在的諸多亟需解決的問題。“國家醫(yī)療保障局一成立，就把信息化工作提到了日程上。”施子海介紹，也正是基于發(fā)現(xiàn)的這些問題，才下決心抓住改革的契機，建立全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息化系統(tǒng)。

       而就在座談會召開的同日，國家醫(yī)療保障局在官網(wǎng)發(fā)布了《關于印發(fā)醫(yī)療保障標準化工作指導意見的通知》以及《關于開展醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材產(chǎn)品信息維護的通知》，宣告著全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺的建設以及信息化標準化建設工作已經(jīng)有了實質(zhì)性進展：

       15項主要業(yè)務信息編碼制定工作中，已經(jīng)完成醫(yī)保疾病診斷與手術操作、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目等4項核心編碼標準的規(guī)則制定、數(shù)據(jù)庫建設和動態(tài)維護窗口搭建工作；“醫(yī)保業(yè)務編碼標準動態(tài)維護”窗口也已在國家醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站上線試運行。據(jù)中國社會保障學會醫(yī)療保障專業(yè)委員會秘書長嚴娟透露，截至當天16時，窗口已有100家藥企、60多家耗材企業(yè)進行注冊并對產(chǎn)品信息進行數(shù)據(jù)維護，而這一數(shù)字還在不斷增長中。

       值得注意的是，國家醫(yī)保局此次推行的全國統(tǒng)一醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設，以及信息化標準化的建設，一旦順利推行，無疑將會在很大程度上改變當前醫(yī)?；I資、支付制度、藥品和耗材招標采購、基金監(jiān)管等多個重要環(huán)節(jié)的運行機制。而當前醫(yī)保疾病診斷與手術操作、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目等四項核心編碼標準的制定，則是這一“大局”的第一步。

       1、藥品招采價格將透明，超適應癥用藥、輔助用藥或面臨更嚴監(jiān)管

       “國家醫(yī)保局推進醫(yī)保信息化和標準化建設，我認為抓住了信息化最根本也是最核心的部分，也就是基礎的數(shù)據(jù)。”福建省醫(yī)療保障局副局長梁步滕認為，通過國家頂層設計，統(tǒng)一標準來制定覆蓋醫(yī)療保障核心業(yè)務內(nèi)容的基礎信息編碼和標準，至少在幾個方面會取得巨大成效：

       一是統(tǒng)一藥品醫(yī)院耗材的編碼，將實現(xiàn)全國藥品招標采購價格的透明化，讓老百姓用上放心藥、便宜藥。二是統(tǒng)一醫(yī)保疾病的診斷標準，將對支付方式的改革提供標準，促進醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展。三是統(tǒng)一醫(yī)療服務項目標準，將推進全國醫(yī)療服務項目的統(tǒng)一管理，為異地就醫(yī)、基金監(jiān)管奠定良好的基礎。四是統(tǒng)一醫(yī)?；A的編碼，將大幅度提升全國醫(yī)療保障大數(shù)據(jù)的問題聯(lián)系，為決策提供科學依據(jù)。

       從目前已經(jīng)公布的編碼標準來看，未來全國藥品招標采購價格的透明化無疑是一個顯著的趨勢。

       以西藥編碼為例，其分6個部分共23位，通過大寫英文字母和阿拉伯數(shù)字按特定順序排列表示。其中，第1部分是西藥藥品識別碼，第2部分是西藥藥品類別碼，第3部分是西藥藥品名稱碼，第4部分是西藥藥品劑型碼，第5部分是西藥藥品規(guī)格包裝碼，第6部分是西藥藥品企業(yè)碼。

       從編碼上來看，每家藥企的每個產(chǎn)品，都會按照規(guī)則被賦予一個明確的編碼，而在全國統(tǒng)一醫(yī)保信息系統(tǒng)中，這個編碼所對應的在各個省份的招標采購價格將會是一個明確的信息。當前所存在的各個省份之間由于編碼規(guī)則不同而使同一產(chǎn)品的招標采購價格不透明的情況，將不會再出現(xiàn)。

       “國家醫(yī)保局能在這個時候愿意推進這個工作，不管推進到什么程度，對我們國家治理體系和治理能力的提高所起到的作用都是巨大的。”座談會中，中國社會科學院經(jīng)濟研究所副所長朱恒鵬如此講到。

       在朱恒鵬看來，醫(yī)保數(shù)據(jù)一旦統(tǒng)一之后，理論上還能夠?qū)崿F(xiàn)跨地區(qū)的醫(yī)療費用的比對。“中國現(xiàn)在很多地方實際上存在著大型醫(yī)療機構壟斷的情況，而醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)一后，醫(yī)保部門缺乏談判能力的情況無疑會有所改善。”朱恒鵬舉例道，此前廣西柳州市就有過這樣一個案例，當?shù)氐尼t(yī)保部門用武漢地區(qū)心臟手術的費用數(shù)據(jù)，同柳州當?shù)剡M行比較，發(fā)現(xiàn)當?shù)刭M用在5-7萬元，而武漢則僅為3-4萬。通過這樣的費用對比，柳州當?shù)貎杉胰揍t(yī)院最終也決定在心臟手術費用上面大幅降價，從而節(jié)省了不少醫(yī)保費用。

       此外需要注意的是，從技術層面來講，明確藥品的統(tǒng)一編碼，也意味著藥物的流向會更加清晰。在哪家機構、由哪位醫(yī)生、針對哪一項適應癥所開出，所有的藥物使用、流向等行為都會以數(shù)字的形式被記錄在案，且清晰可查。

       這也意味著，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)一旦全面落地，藥品編碼也在全行業(yè)應用之后，當前醫(yī)藥行業(yè)中所存在的一系列問題如超適應癥用藥、輔助用藥管控等，或許都將面臨著更為嚴格的監(jiān)管。

       2、全國統(tǒng)一醫(yī)保信息系統(tǒng)為何非建不可？

       “在醫(yī)保信息化和標準化建設的各項工作中，代碼標準是最根本、最核心的內(nèi)容。它是系統(tǒng)對接、數(shù)據(jù)交流的基礎語言，是建設全國統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)保信息系統(tǒng)的先決條件。通俗一點說，就是數(shù)據(jù)編碼中的‘普通話’”。在座談會上，國家醫(yī)療保障局副局長施子海如此表示。

       在其看來，在國家和省級醫(yī)保信息平臺尚未建成的情況下，統(tǒng)一的代碼標準可以先行推動跨區(qū)域、跨層級、跨部門的數(shù)據(jù)交互和信息聯(lián)通。也正因此，國家醫(yī)療保障局在2018年共計確定了15項業(yè)務標準并開始研究，而已經(jīng)出臺的四項業(yè)務標準，即醫(yī)保疾病診斷與手術操作、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目，正是其中最關鍵、最復雜的部分。

       國家醫(yī)保局對此的期待，是希望可以通過貫徹實施統(tǒng)一的代碼標準，解決當前存在的醫(yī)保數(shù)據(jù)不互認，醫(yī)保系統(tǒng)分割、孤島現(xiàn)象突出等問題。這些問題在現(xiàn)實中長期存在，甚至已經(jīng)嚴重影響到了企業(yè)的工作。

       例如藥品、耗材的集中招投標采購。

       “以我們所在的醫(yī)用耗材行業(yè)為例。醫(yī)用耗材品目非常繁多，且型號非常復雜，但在實際的招標采購中，每個省甚至每一個地區(qū)，最后到每一家醫(yī)院，都需要我們按照他們的要求重新報一套招標材料，這對企業(yè)來說是非常繁重的工作量。”上海微創(chuàng)集團冠脈業(yè)務營銷副總裁黃河在座談會上表示。

       此外，產(chǎn)品目錄的不統(tǒng)一、分類編碼的不統(tǒng)一，一定程度上甚至帶來了無序的競爭。“原則上統(tǒng)一目錄的產(chǎn)品應該直接進行競爭，但是在實際的工作當中，由于各地目錄的不統(tǒng)一，導致同一個產(chǎn)品在各地的競爭程度不一樣，甚至還會出現(xiàn)同類的產(chǎn)品無法在同組進行招投標競爭的情況。影響了各省的招投標集中采購的公平性，也非常不利于整個行業(yè)的規(guī)范發(fā)展。”

       而這種情況不管是在藥品、耗材還是醫(yī)療服務等中，都是客觀存在的現(xiàn)實。淅江大學教授何文炯團隊所負責的是醫(yī)療服務項目編碼標準化的研究，其在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，全國只有24個省份醫(yī)療服務相關的規(guī)范在省內(nèi)部是統(tǒng)一的，其他省份內(nèi)部都并不統(tǒng)一。

       而對于醫(yī)療機構來說，一個統(tǒng)一編碼的標準則意味著每年幾百萬維護費用的節(jié)省以及大量人力重復勞動的緩解。“此前北京醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革，就出現(xiàn)了不少問題，例如有一些醫(yī)院由于自己信息系統(tǒng)的老舊，使得部分產(chǎn)品的源代碼出現(xiàn)缺失，而這次聯(lián)動有6222條藥物的檢驗和5006條的項目應該可以批量導入，但正是由于系統(tǒng)沒有標準化，所以需要手工維護，一條一條去核對，誤差的風險很大。”北京醫(yī)院醫(yī)保管理處處長張群在會上講到。

       事實上，這還僅僅是當前醫(yī)保信息系統(tǒng)尚未統(tǒng)一所面臨的部分問題。中國社會保障學會醫(yī)療保障專業(yè)委員會秘書長嚴娟透露，早在立項之初，工作團隊就開發(fā)了“醫(yī)療保障信息編碼標準化建設調(diào)研問卷填報系統(tǒng)”，全面摸底各地現(xiàn)有醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準使用情況，在一個月內(nèi)收集到全國醫(yī)保業(yè)務編碼數(shù)據(jù)近1300萬條，但調(diào)研的反饋并不理想。

       “我們分析發(fā)現(xiàn)，目前國內(nèi)醫(yī)保相關領域還沒有一項業(yè)務編碼是完全統(tǒng)一的，有的編碼雖然有國標、行標，但各地在使用過程中進行了本地化改造，把“普遍話”改成了“方言”，本質(zhì)上還是不統(tǒng)一。而更多的業(yè)務編碼，全國從來沒有統(tǒng)一過，地區(qū)之間、部門之間、甚至統(tǒng)一部門內(nèi)部都不一致，大家根據(jù)需要自行設定，千差萬別。”嚴娟認為，這些業(yè)務編碼不統(tǒng)一，會直接導致各地區(qū)、各部門之間的業(yè)務數(shù)據(jù)不互認，影響了跨省異地就醫(yī)直接結算等醫(yī)保工作的進一步完善，影響了部門之間的政策銜接，也制約了醫(yī)保治理能力的提升。