公立醫(yī)院群雄逐鹿，“巨無霸”誕生、大醫(yī)院“虹吸效應(yīng)”每每引發(fā)激烈討論；非公立醫(yī)院方興未艾，站穩(wěn)腳跟的“獨(dú)角獸”屈指可數(shù)、整體群像仍是嗷嗷待哺之狀，以上可謂中國醫(yī)院現(xiàn)狀的寫照。

       盡管國家在不同時(shí)期、從不同層面出臺(tái)了限制公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張、扶持非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各種政策措施，但難抑公立醫(yī)院野蠻生長之洪流，民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)也仍將在困境中尋找出路。

       近日，健聞智庫聯(lián)合上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心推出圍繞我國非公醫(yī)療的系列研究，旨在通過政策梳理、案例分析等方式，厘清公私辦醫(yī)的歷史脈絡(luò)與政策沿革，描摹發(fā)展現(xiàn)狀，展望未來趨勢。

       系列研究的第一篇報(bào)道《僅有好勢頭遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，支持社會(huì)辦醫(yī)更需斷腕勇氣》，此前已于4月1日發(fā)表于“八點(diǎn)健聞”微信公眾號(hào)。

       2008年到2017年十年間，從醫(yī)院數(shù)量看，公立醫(yī)院由14309家減少至12297家，同期非公立醫(yī)院由5403家增加至18759家，目前公立醫(yī)院和非公立醫(yī)院在全國醫(yī)院總數(shù)量中的占比約是四六開；從床位數(shù)量看，公立醫(yī)院由261萬張擴(kuò)大至463.1萬張，同期非公立醫(yī)院由27.3萬張擴(kuò)大至148.9萬張，在總盤子中的占比公降民升，目前約為3：1。

       本文作為第二篇，主要關(guān)注中國醫(yī)院評(píng)審制度的“前世今生”。

       從時(shí)間線上看，中國醫(yī)院評(píng)審工作主要經(jīng)歷了四個(gè)歷史周期，基本遵循“評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)—實(shí)行試錯(cuò)調(diào)整—醞釀新標(biāo)準(zhǔn)—新標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)”的波狀規(guī)律。

       第一階段（1989-1998）

       中國第一版醫(yī)院分級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)

       -1989年11月，衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于實(shí)施醫(yī)院分級(jí)管理的通知》、《綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）》，標(biāo)志著醫(yī)院分級(jí)管理與醫(yī)院評(píng)審工作正式啟動(dòng)。

       上個(gè)世紀(jì)80年代中后期，國內(nèi)部分地區(qū)開始自發(fā)搞“文明醫(yī)院評(píng)比”，各地都依不同的標(biāo)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，效仿而行，情況較為混亂。一位早年參與制度設(shè)計(jì)的官員告訴八點(diǎn)健聞，當(dāng)時(shí)衛(wèi)生部的領(lǐng)導(dǎo)決定由國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立評(píng)價(jià)管理體系，以總結(jié)新中國成立以來，醫(yī)院建設(shè)管理的經(jīng)驗(yàn)和做法。

       1985年起，衛(wèi)生部門的官員通過走訪學(xué)習(xí)菲律賓、澳大利亞、新西蘭、美國等國對(duì)醫(yī)院評(píng)審的做法，總結(jié)出一套可供中國參考的經(jīng)驗(yàn)。比如：將外國“通過、不通過、有條件通過”的做法變成國人一目了然的“甲乙丙”分級(jí)。

       通過數(shù)年的努力，1989年出臺(tái)的文件首次明確提出建立正式、統(tǒng)一的醫(yī)院分級(jí)管理制度，分級(jí)管理與評(píng)審相結(jié)合。“醫(yī)院分科更專業(yè)細(xì)化了，樹立感染控制概念、與國際接軌；縮短了中國與國際幾十年的差距”。上述退休領(lǐng)導(dǎo)回憶，特別值得一提的一點(diǎn)，是通過一系列標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)立，確定了醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，提高了收費(fèi)額度。

       此次改革，將醫(yī)院按功能、任務(wù)劃分為一二三級(jí)，其中一級(jí)醫(yī)院是直接向社區(qū)提供預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)服務(wù)的基層醫(yī)院和衛(wèi)生院，二級(jí)醫(yī)院是向多個(gè)社區(qū)提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和承擔(dān)一定教學(xué)、科研任務(wù)的地區(qū)性醫(yī)院，三級(jí)醫(yī)院是向多個(gè)地區(qū)提供高水平?？菩葬t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和執(zhí)行高等教學(xué)、科研任務(wù)的區(qū)域性以上醫(yī)院。各級(jí)醫(yī)院經(jīng)過評(píng)審，按照醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)確定為甲乙丙三等，三級(jí)醫(yī)院增設(shè)特等，共三級(jí)十等；

       -1994年2月，國務(wù)院以第149 號(hào)令頒布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，該條例第 41 條明確規(guī)定：“國家實(shí)行醫(yī)院評(píng)審制度”，意味著中國醫(yī)院評(píng)審納入了法制化軌道。

       這是新中國醫(yī)院管辦歷史上“從無到有”的階段，第一版分級(jí)與評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)了新中國成立以來辦醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，首次啟動(dòng)醫(yī)院分級(jí)管理與醫(yī)院評(píng)審工作，首次明確提出建立正式、統(tǒng)一的醫(yī)院分級(jí)管理制度。

       -1998年8月，衛(wèi)生部頒布《關(guān)于醫(yī)院評(píng)審工作的通知》，決定暫停下一步的醫(yī)院評(píng)審工作，以便“實(shí)事求是地認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，肯定成績，切實(shí)糾正錯(cuò)誤”。

       第二階段（1999-2010）

       老辦法被叫停 新標(biāo)準(zhǔn)待出臺(tái)

       -2005年3月，衛(wèi)生部以“醫(yī)院管理年”為契機(jī)，頒布了《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》，這是我國衛(wèi)生行政主管部門繼1998年全國醫(yī)院評(píng)審暫停以來首次出臺(tái)的醫(yī)院評(píng)價(jià)新標(biāo)準(zhǔn)，是此后醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)和衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)院進(jìn)行“指導(dǎo)、評(píng)價(jià)、檢查和監(jiān)督”的依據(jù)。

       -2008年5月，衛(wèi)生部印發(fā)《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008版）》，該指南重點(diǎn)適用于三級(jí)綜合醫(yī)院，各省、自治區(qū)、直轄市可以根據(jù)本轄區(qū)實(shí)際情況，在該指南基礎(chǔ)上建立本轄區(qū)不同級(jí)別、不同類別醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

       -2009年6月，《醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）》公布；同年11月，《綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（修訂稿）》和《綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（征求意見稿）》公布。

       -2010年，《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別和醫(yī)院婦幼保健院級(jí)別審批管理的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕57號(hào))指出，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置審批管理中，部分地方衛(wèi)生行政部門未及時(shí)核定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類別，影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能任務(wù)的發(fā)揮和醫(yī)療服務(wù)的管理，部分地方衛(wèi)生行政部門誤認(rèn)為醫(yī)院和婦幼保健院的級(jí)別需經(jīng)評(píng)審確定，因而在審批時(shí)未確定級(jí)別……對(duì)于已經(jīng)取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，尚未確定類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和未確定級(jí)別的醫(yī)院、婦幼保健院，有關(guān)衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)上述規(guī)定在2010年6月30日前予以明確。

       “醫(yī)院管理年”活動(dòng)是衛(wèi)生部在全國非營利性醫(yī)院開展的、旨在提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的活動(dòng)，“以病人為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為核心”是該活動(dòng)口號(hào)。自2005年起每年檢查評(píng)比1次、持續(xù)3年，評(píng)比滿分1200分、未達(dá)到900分者，到2008年驗(yàn)收時(shí)降低醫(yī)院等級(jí)。

       伴隨“醫(yī)院管理年”活動(dòng)重磅登場的，則是新版醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的征求意見稿。我們把這個(gè)階段定義為新標(biāo)準(zhǔn)的試行修正階段，特別值得注意的，是中央開始適當(dāng)下放評(píng)審權(quán)力、允許各地根據(jù)實(shí)際情況自行調(diào)整，比如西部地區(qū)條件相對(duì)落后的省市、可以適當(dāng)放寬評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。

       第三階段（2011-2014）

       啟動(dòng)對(duì)非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)級(jí)工作

       -2011年4月，衛(wèi)生部醫(yī)管司正式發(fā)布了《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號(hào)），與之配套《細(xì)則》的頒布拉開了新一輪三級(jí)醫(yī)院評(píng)審大幕。

       -2012年5月，衛(wèi)生部發(fā)布《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于確定社會(huì)資本舉辦醫(yī)院級(jí)別的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2012〕452號(hào))，特別關(guān)注了社會(huì)資本辦醫(yī)的定級(jí)問題，明確指出各地積極鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要求對(duì)于未定級(jí)的社會(huì)資本舉辦的醫(yī)院，要按照規(guī)定盡快完成定級(jí)工作。

       從第二階段到第三階段，醫(yī)院分級(jí)與評(píng)審工作的權(quán)力逐步下放，中央出臺(tái)的標(biāo)準(zhǔn)主要關(guān)注對(duì)象是三級(jí)綜合醫(yī)院，二級(jí)、一級(jí)的評(píng)審工作主要由各省市自行組織；同時(shí)，由于評(píng)審定級(jí)與政策、資金、技術(shù)、人才等優(yōu)質(zhì)資源的密切掛鉤，也催生了醫(yī)院爭級(jí)上等、舉債擴(kuò)張等一系列問題。

       為響應(yīng)國家號(hào)召，也發(fā)揮上海衛(wèi)生健康工作一直走在全國前列的排頭兵作用，上海市于2012年8月啟動(dòng)對(duì)非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)級(jí)工作。數(shù)量多、規(guī)模小、技術(shù)服務(wù)水平低、醫(yī)療水平參差是當(dāng)時(shí)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同特點(diǎn)，如何設(shè)置符合實(shí)際情況的科學(xué)評(píng)價(jià)體系是重中之重。上海的主要做法包括：

       1、成立由市衛(wèi)生局、市衛(wèi)監(jiān)所和市社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)領(lǐng)導(dǎo)組成的市社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)星級(jí)評(píng)審委員會(huì)；

       2、依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008年版）》、《醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）》（2010年）、《醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（征求意見稿）》、《上海市綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》以及上海市各臨床質(zhì)量控制中心質(zhì)量管理的相關(guān)要求，并結(jié)合上海社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，組織修訂《上海市社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)星級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（后簡稱《標(biāo)準(zhǔn)》）；

       3、明確“申報(bào)→初審→現(xiàn)場評(píng)審→評(píng)審委員會(huì)審核→社會(huì)公示→衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)”的評(píng)審流程。

       以2017版的《標(biāo)準(zhǔn)》為例，針對(duì)社會(huì)資本舉辦的綜合性醫(yī)院、?？漆t(yī)院、門診部、健康體檢中心、獨(dú)立醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所、影像中心6類機(jī)構(gòu)設(shè)定了完整的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)體系，基本做到了既結(jié)合本地醫(yī)改方案、體現(xiàn)“以病人為中心”的價(jià)值取向，又充分考慮不同機(jī)構(gòu)的不同特點(diǎn)、規(guī)范管理保障質(zhì)量。

       總結(jié)上海的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，作為《標(biāo)準(zhǔn)》制訂的親身參與者，中國非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)副會(huì)長、上海市社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)會(huì)長閆東方的看法頗有借鑒意義：一是搞評(píng)審務(wù)必要避免非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)“運(yùn)動(dòng)式”迎評(píng)的突擊做法，二是需要更廣大社會(huì)力量、特別是患者和公眾的共同參與，三是評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)光是反映現(xiàn)狀還不夠，只有對(duì)其進(jìn)行適時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整才能跟上發(fā)展、日臻完善。

       第四階段2015至今

       醫(yī)院評(píng)級(jí)將出新標(biāo)準(zhǔn)

       -2015年，國家衛(wèi)計(jì)委委托相關(guān)機(jī)構(gòu)在保持第二版標(biāo)準(zhǔn)（2011版）主題、基本內(nèi)容和體例格式“三不變”的基礎(chǔ)上，以“簡化、優(yōu)化、日?；?rdquo;為原則組織實(shí)施修訂工作，新標(biāo)準(zhǔn)不再區(qū)分專業(yè)類別。

       -2015年9月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號(hào)）提出，到2020年逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式，基本建立符合國情的分級(jí)診療制度。當(dāng)年全國醫(yī)院未定級(jí)的比例顯著下降，為近10年來幅度，未定級(jí)的醫(yī)院數(shù)量下降至9211家。

       -2016年，國家衛(wèi)計(jì)委印發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，同時(shí)發(fā)布實(shí)施臨床診療及醫(yī)療技術(shù)規(guī)范以及涵蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)、臨床?？?、重點(diǎn)病種及醫(yī)療技術(shù)的質(zhì)量控制指標(biāo)等文件，逐步建立健全醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系，加快頂層設(shè)計(jì)，促進(jìn)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理工作步入制度化、法治化管理軌道。

       -2019年1月，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布對(duì)十三屆全國人大第一次會(huì)議第7301號(hào)建議的答復(fù)：2019醫(yī)院等級(jí)評(píng)審方向?qū)⒊霈F(xiàn)調(diào)整。

       目前新版標(biāo)準(zhǔn)的制定已進(jìn)入最后階段。

       國家衛(wèi)健委在這份答復(fù)中透露，新版評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將緊抓“質(zhì)量”二字，相關(guān)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)旨在促進(jìn)醫(yī)院由規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變，鼓勵(lì)醫(yī)院引入持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的科學(xué)管理方法，強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)質(zhì)量的常態(tài)化管理，關(guān)注醫(yī)療全過程的質(zhì)量安全，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。

       評(píng)價(jià)方式上會(huì)出現(xiàn)改革，將從書面評(píng)價(jià)、現(xiàn)場評(píng)價(jià)、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)信息評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)4個(gè)維度出發(fā)，來評(píng)定醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)。

       書面評(píng)價(jià)是醫(yī)院根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則對(duì)自我管理、質(zhì)量水平的審核與評(píng)定；

       現(xiàn)場評(píng)價(jià)采用追蹤方法學(xué)，對(duì)患者在整體醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)獲得的診療、護(hù)理和服務(wù)經(jīng)歷進(jìn)行追蹤。

       醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)方面，將建立醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS），并且目前已實(shí)現(xiàn)自動(dòng)從住院病案首頁生成質(zhì)量控制指標(biāo)。通過分析300多所醫(yī)院3-5年的住院病案首頁約8000余萬份，形成全國醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)基準(zhǔn)值；通過開展疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）分析醫(yī)療服務(wù)績效，對(duì)各省市的醫(yī)院進(jìn)行評(píng)價(jià)。

       社會(huì)評(píng)價(jià)方面，綜合患者和職工“雙視角”，由對(duì)醫(yī)院實(shí)施滿意度評(píng)價(jià)工作。

       此外，在新標(biāo)準(zhǔn)中，還將加強(qiáng)信息化建設(shè)，充分發(fā)揮DRGs對(duì)醫(yī)院管理、質(zhì)量管控、支付改革、績效管理等方面重要作用。一是進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)信息填寫與上報(bào)，保證填報(bào)率與正確率，真正發(fā)揮大數(shù)據(jù)分析的作用，以此為基礎(chǔ)創(chuàng)新醫(yī)院評(píng)價(jià)工作方法。二是加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)分析與結(jié)果利用，綜合現(xiàn)場評(píng)價(jià)、滿意度評(píng)價(jià)等方式，推動(dòng)醫(yī)院監(jiān)管的日?；?、實(shí)時(shí)化，促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(HQMS)、疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)等信息系統(tǒng)的收集、分析和運(yùn)用。三是為保證第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)及其運(yùn)行以及評(píng)估結(jié)果的公正性，建立對(duì)第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)的信息公開制度和社會(huì)問責(zé)制度，鼓勵(lì)社會(huì)各界共同參與到第三方評(píng)價(jià)之中，發(fā)揮外部監(jiān)督作用。

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