4月22日晚，國(guó)家醫(yī)保局信息平臺(tái)建設(shè)招標(biāo)工作陸續(xù)開標(biāo)，東軟集團(tuán)、四川久遠(yuǎn)銀海、中科軟科技、易聯(lián)眾、湖南創(chuàng)智、衛(wèi)寧科技等信息化廠商中標(biāo)勝出。

       這一結(jié)果預(yù)示著醫(yī)療信息化廠商未來(lái)的競(jìng)爭(zhēng)范圍，將從傳統(tǒng)的醫(yī)院院內(nèi)業(yè)務(wù)全面延伸，觸達(dá)醫(yī)保支付端。

       此輪招標(biāo)自2019年3月下旬發(fā)出投標(biāo)公告，至4月22日晚開始陸續(xù)公布評(píng)標(biāo)結(jié)果，以不同應(yīng)用場(chǎng)景劃分為九個(gè)項(xiàng)目包，分別是藥品耗材招采、異地就醫(yī)、支付方式管理、誠(chéng)信管理、基金運(yùn)行智能監(jiān)管等，全面覆蓋了國(guó)家醫(yī)保局各項(xiàng)職能和醫(yī)保業(yè)務(wù)范圍。

       自國(guó)家醫(yī)保局2018年成立以來(lái)，其自上而下力推的“4+7”藥品帶量采購(gòu)，為藥品市場(chǎng)帶來(lái)激烈變革，令人印象深刻。而另一方面，國(guó)家醫(yī)保局正在積極推動(dòng)醫(yī)保支付制度改革，看似不顯山露水，其影響則更為深遠(yuǎn)。

       醫(yī)保支付制度改革不僅關(guān)涉藥、械市場(chǎng)，也將波及支付方式、醫(yī)療信息化（含互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療）、健康險(xiǎn)和醫(yī)藥電商等行業(yè)的變遷，由醫(yī)保支付作為杠桿，調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為，引導(dǎo)資源配置，甚至是引發(fā)行業(yè)洗牌。以往，醫(yī)療信息化廠商在醫(yī)療與醫(yī)保之間擅長(zhǎng)一端即可，但在醫(yī)療與醫(yī)保趨向聯(lián)動(dòng)的國(guó)家政策指引下，信息化廠商在迎來(lái)新機(jī)遇的同時(shí)，其業(yè)務(wù)能力也亟待升級(jí)。

       “未來(lái)的醫(yī)療信息化，醫(yī)保會(huì)成為一個(gè)大行業(yè)，”創(chuàng)業(yè)惠康（300451.SZ）董事長(zhǎng)葛航此前告訴八點(diǎn)健聞，“醫(yī)保部門會(huì)大量采購(gòu)醫(yī)療信息化企業(yè)的過(guò)程控制軟件。”

       信息化廠商，從醫(yī)院延展至醫(yī)保

       截至2017年底，中國(guó)醫(yī)療信息化市場(chǎng)規(guī)模為448億元，最新預(yù)測(cè)顯示2019年市場(chǎng)規(guī)模將逼近600億元。然而，傳統(tǒng)HIS（Hospital Information System, 醫(yī)院信息管理系統(tǒng)）軟件對(duì)醫(yī)院管理的精細(xì)化程度低，更少有對(duì)醫(yī)療行為過(guò)程控制的內(nèi)容，在以醫(yī)保支付方主導(dǎo)的新形勢(shì)下，一輪行業(yè)變遷已成定局。

       2015年，人社部發(fā)文，要求全面推進(jìn)基本醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控工作。在此中間，一些醫(yī)療信息化企業(yè)在醫(yī)保智能控費(fèi)領(lǐng)域涌現(xiàn)出來(lái)。市場(chǎng)規(guī)模較大者，有總市值接近180億元的國(guó)新健康（000503.SZ），有估值已達(dá)88億元的平安醫(yī)?？萍迹€有東軟集團(tuán)（600718.SH）、萬(wàn)達(dá)信息（300168.SZ）、衛(wèi)寧科技等一眾企業(yè)。BAT后來(lái)居上，也甚為看重這一領(lǐng)。阿里旗下的支付寶、騰訊在此次國(guó)家醫(yī)保局的信息化競(jìng)標(biāo)中，也均有所參與。

       其中，東軟集團(tuán)與萬(wàn)達(dá)信息屬于傳統(tǒng)HIS廠商，他們目前的醫(yī)保智能監(jiān)控業(yè)務(wù)實(shí)際覆蓋的范圍分別在50家獨(dú)立單位左右。國(guó)新健康、平安醫(yī)?？萍技靶l(wèi)寧科技的業(yè)務(wù)內(nèi)容更接近，目前的醫(yī)保機(jī)構(gòu)實(shí)際覆蓋量相當(dāng)，分別約在80-100個(gè)獨(dú)立醫(yī)保單位，但業(yè)務(wù)模式有些差別。

       國(guó)新健康脫胎于海虹控股，業(yè)務(wù)包括了PBM（Pharmacy Benefit Management，藥品福利管理）與醫(yī)?？刭M(fèi)；平安醫(yī)?？萍?016年8月成立，時(shí)間雖短，但依靠平安集團(tuán)的傾力推動(dòng)，業(yè)務(wù)覆蓋區(qū)域增長(zhǎng)迅猛，目前尚處于資本重投入期。因其保險(xiǎn)公司屬性，擁有智能審核與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的業(yè)務(wù)，屬于平安內(nèi)部的閉環(huán)體系；衛(wèi)寧科技相較是一個(gè)開放性平臺(tái)，除大股東衛(wèi)寧健康(300253.SZ) 以外，中國(guó)人壽持股23.08%位列第二大股東，同時(shí)與泰康保險(xiǎn)、中國(guó)太平保險(xiǎn)、中華保險(xiǎn)等都有一定程度的業(yè)務(wù)合作。

       從技術(shù)上而言，醫(yī)保信息化的需求，目前集中在智能監(jiān)控等醫(yī)保誠(chéng)信體系的建設(shè)，只是一個(gè)“薄層”。上述一家參與了此次競(jìng)標(biāo)的信息化廠商負(fù)責(zé)人坦言，“如果將整個(gè)醫(yī)療信息化技術(shù)比喻為人體五行體系，我們就是金木水火土中的‘水’，起到吐故納新、承上啟下的作用。”

       然而這個(gè)“薄層”從醫(yī)保費(fèi)用反欺詐業(yè)務(wù)積累起來(lái)的智能控費(fèi)經(jīng)驗(yàn)，正好是保險(xiǎn)公司及未來(lái)醫(yī)藥電商平臺(tái)的核心訴求。

       近年，中國(guó)衛(wèi)生醫(yī)療總支出快速增長(zhǎng)，預(yù)期中長(zhǎng)期年增速將超過(guò)7%。從支出分類來(lái)看，個(gè)人衛(wèi)生支出在三成左右；政府衛(wèi)生支出增速放緩，占比將保持在三成左右；占四成的社會(huì)支出中，基本醫(yī)保的占比預(yù)期將會(huì)下降，而補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)、商業(yè)健康險(xiǎn)的占比則將顯著上升。中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)2018年的市場(chǎng)規(guī)模不到100億元，保費(fèi)規(guī)模長(zhǎng)不大也導(dǎo)致難以發(fā)揮商保的支付管理作用。盡管如此，保險(xiǎn)公司做大商業(yè)健康險(xiǎn)已是必然，原因是企業(yè)年金付費(fèi)交由基金公司管理后，養(yǎng)老保險(xiǎn)資金縮水嚴(yán)重，健康險(xiǎn)市場(chǎng)看好的是未來(lái)。

       醫(yī)保智能監(jiān)控的經(jīng)驗(yàn)，在商保領(lǐng)域產(chǎn)生了應(yīng)用價(jià)值，解決了商保數(shù)據(jù)獲取困難、數(shù)據(jù)管理困難的問(wèn)題。一些商保企業(yè)已經(jīng)開始探索基于基本醫(yī)保精細(xì)化管理的保險(xiǎn)創(chuàng)新產(chǎn)品，例如泰康養(yǎng)老聯(lián)合沈陽(yáng)醫(yī)保局推出的“e保有約”，這款基于“個(gè)賬活化”（將醫(yī)保基金個(gè)人賬戶中的沉淀資金作合理靈活的使用）的產(chǎn)品，就是以醫(yī)保大數(shù)據(jù)為技術(shù)基礎(chǔ)并已登陸騰訊微保平臺(tái)。此外，平安健康險(xiǎn)在南京推出的“惠民健康保”，也是基于醫(yī)保經(jīng)辦精算大數(shù)據(jù)的保險(xiǎn)產(chǎn)品。

       在上述負(fù)責(zé)人看來(lái)，傳統(tǒng)的HIS干的是處方裝修的活，“工具多了一些，內(nèi)容少了一些”，而下一輪以醫(yī)保智能監(jiān)控勝出的信息廠商就必須得是醫(yī)療信息化精湛的“內(nèi)容手藝人”。

       騙保問(wèn)題各地叢生，誠(chéng)信挑戰(zhàn)艱巨

       打擊欺詐騙保，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩菄?guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)的首要目標(biāo)，背后是醫(yī)保控費(fèi)任務(wù)重若丘山。

       2019年1月10日，國(guó)務(wù)院副總理韓正出席醫(yī)療保障工作座談會(huì)，強(qiáng)調(diào)了打擊欺詐騙保行動(dòng)，并促構(gòu)建醫(yī)?；鸨O(jiān)管的長(zhǎng)效機(jī)制。1月25日，國(guó)家醫(yī)保局公布了全國(guó)8起欺詐騙保案，涉及內(nèi)蒙古、安徽、江西、湖北、湖南等八個(gè)省份。

       騙保問(wèn)題各地叢生。2月28日，國(guó)家醫(yī)保局公布了聯(lián)合打擊騙保專項(xiàng)行動(dòng)的結(jié)果：自2018年9月至今，各地共檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)27.2萬(wàn)家，查處違約違規(guī)違法機(jī)構(gòu)6.63萬(wàn)家，行政處罰1618家，移交司法127家；各地核查存在疑似違規(guī)行為的參保人員2.42萬(wàn)人，行政處罰77人，移交司法機(jī)關(guān)487人。截至2018年末，共追回醫(yī)保資金約10億元。

       這或許只是冰山一角。

       就在4月11日，國(guó)家醫(yī)保局公布了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例（征求意見(jiàn)稿）》，提出在監(jiān)管方式中引入信用管理，情節(jié)嚴(yán)重的違法違規(guī)行為將被列入失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單。

       打擊騙保的工作中，醫(yī)保智能預(yù)警、智能監(jiān)控發(fā)揮了重要的工具作用。以無(wú)錫醫(yī)保智能審核系統(tǒng)項(xiàng)目為例，經(jīng)過(guò)兩年的運(yùn)行，2015年形成的“無(wú)錫模式”獲得地方醫(yī)保部門的認(rèn)可。2010年至2014年，無(wú)錫市歷年醫(yī)?；鹬С鲈龇^(guò)20%，部分年份超過(guò)25%。上線智能審核系統(tǒng)后，2015年至2017年，三年追回的醫(yī)保違規(guī)金額每年均在2000-3000萬(wàn)元。2017年，無(wú)錫醫(yī)保統(tǒng)籌基金增幅已降為8.7%，大大緩解了當(dāng)?shù)蒯t(yī)?？刭M(fèi)的壓力。

       智能監(jiān)控系統(tǒng)讓很多不符合邏輯的騙保行為一覽無(wú)遺：例如，男性使用宮縮注射液（藥品濫用）；63歲女性患者使用人工流產(chǎn)，患者日均吸氧51.3小時(shí)；單日推拿78工時(shí)等等違規(guī)行為，都可以通過(guò)智能監(jiān)控系統(tǒng)檢出。

       “這些騙保問(wèn)題的存在，導(dǎo)致了醫(yī)療信息化行業(yè)里的痛點(diǎn)就是，整個(gè)行業(yè)里沒(méi)有一個(gè)產(chǎn)生干凈的上、下游可用的數(shù)據(jù)源，”上述參與競(jìng)標(biāo)的人士說(shuō)，“表面有序的背后是雜亂無(wú)章，如果拿出來(lái)的病例樣本存在過(guò)度診療、超量用藥，那這個(gè)數(shù)據(jù)的污染就很嚴(yán)重。”

       他認(rèn)為，醫(yī)保風(fēng)控基礎(chǔ)上積累的保險(xiǎn)支付數(shù)據(jù)才是真正意義上的“干凈數(shù)據(jù)”，有了“干凈數(shù)據(jù)”形成的智能審核系統(tǒng)，才是有價(jià)值的。

       由于各地醫(yī)保信息化程度參差不齊，“干凈數(shù)據(jù)”的積累得來(lái)不易。最早，一些地方社保數(shù)據(jù)甚至沒(méi)有處方明細(xì)，更無(wú)病案首頁(yè)。“都是在業(yè)務(wù)中慢慢溝通，在醫(yī)院的信息化中加入一些標(biāo)準(zhǔn)化的口徑，才慢慢改變。”

       信息化廠商面臨能力挑戰(zhàn)

       智能監(jiān)控對(duì)打擊騙保的效果是立竿見(jiàn)影的，但它有賴于相對(duì)完善的信息化基礎(chǔ)。然而，從各地醫(yī)保部門的現(xiàn)狀看，沿海發(fā)達(dá)地區(qū)的信息化程度高，例如福建、廣東、北京、上海等，中西部乃至偏遠(yuǎn)地區(qū)尚有很大的差距。

       衛(wèi)寧科技的一位負(fù)責(zé)人表示，“部分省市醫(yī)保局編制緊張，部分甚至缺少專門處室履行信息化管理的職能。”

       易聯(lián)眾的一位人士告訴八點(diǎn)健聞，目前各地醫(yī)保局成立以后，除了需要推進(jìn)信息化系統(tǒng)的建設(shè)，還急需進(jìn)行人員培訓(xùn)，“在一些地方，有些地方的醫(yī)保數(shù)據(jù)還是手寫或者填表的形式。”

       而對(duì)于醫(yī)療信息化廠商而言，還面臨著能力升級(jí)，甚至是業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)型的挑戰(zhàn)。金豆醫(yī)療一位人士告訴八點(diǎn)健聞，IT團(tuán)隊(duì)需要在互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)之外，還要懂藥、懂醫(yī)、懂編碼，核心是知識(shí)庫(kù)體系的積累。“有些IT團(tuán)隊(duì)聽(tīng)不懂院長(zhǎng)的意思，對(duì)產(chǎn)品的理解能力會(huì)不太一樣。需要懂病案的人，包括懂臨床的人去把關(guān)。”

       醫(yī)保誠(chéng)信體系建設(shè)還只是醫(yī)保信息化的一部分，更根本的基礎(chǔ)是醫(yī)保支付方式改革，決定著信息化技術(shù)的路徑選擇。

       2018年12月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于申報(bào)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)的通知》（27號(hào)文），表示正在研究制定適合我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)保管理能力的按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）標(biāo)準(zhǔn)，并在部分城市啟動(dòng)按DRGs付費(fèi)試點(diǎn)，各省可推薦1-2個(gè)城市作為國(guó)家試點(diǎn)候選。

       這一通知令DRGs成為全行業(yè)熱點(diǎn)名詞，但與以往不同，醫(yī)保局牽頭將是跨醫(yī)保、醫(yī)療的首次探索。

       中國(guó)有關(guān)DRGs的探索已近30年，最早與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效管理有關(guān)，近年來(lái)逐漸為醫(yī)保支付管理所用。然而，今日所言DRGs已與早年間的DRGs內(nèi)涵大相徑庭，版本也從最早美、澳的舶來(lái)品逐步本土化。

       據(jù)八點(diǎn)健聞了解，眾多版本中，最有關(guān)注度的有七個(gè)，例如在深圳、福建三明、新疆克拉瑪依試點(diǎn)的C-DRG，上海的大數(shù)據(jù)病種分組DRG，起始于北京的Cn-DRG，以及華西版、上海申康版等等。

       最早從2017年國(guó)辦發(fā)55號(hào)文來(lái)看，改革的目標(biāo)已有新意：“全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式”。55號(hào)文列出5項(xiàng)改革的主要內(nèi)容，重點(diǎn)推行的是按病種付費(fèi)，并開展按疾病診斷（DRGs）相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)。

       一些先知先覺(jué)的信息化公司已可提供按病種付費(fèi)與DRGs兩種計(jì)量模式的技術(shù)支持。

       一位信息化廠商對(duì)八點(diǎn)健聞解釋，傳統(tǒng)的DRGs的問(wèn)題就是醫(yī)保“高套”問(wèn)題無(wú)法解決。“以腹腔鏡手術(shù)為例，如何辨別它是闌尾炎還是胃癌的小部分切除？如果明明是闌尾炎，但是按一個(gè)小腫瘤切除，DRGs是看不出問(wèn)題的，醫(yī)保就無(wú)從知曉。”

       在他看來(lái)，信息化技術(shù)發(fā)展到目前，按病種支付與DRGs配合起來(lái)用才是更合理的路徑。按病種，就是將最基礎(chǔ)的要素篩清楚。“把米淘干凈了，做粥還是做泡飯，還是做鍋巴，都可以，”他解釋，“這就是多元的復(fù)合式的支付方式改革。”

       “兩江醫(yī)改”的主要參與者之一，原鎮(zhèn)江市醫(yī)保局局長(zhǎng)林楓解釋得更直白：傳統(tǒng)DRGs興起的年代，尚不具備大數(shù)據(jù)的環(huán)境，因此在ICD 9的基礎(chǔ)上進(jìn)行病組分類，在當(dāng)時(shí)確實(shí)是簡(jiǎn)化了管理；而結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)逐漸普遍的今天，如果再去過(guò)分強(qiáng)調(diào)人為分組，反而是把簡(jiǎn)單的問(wèn)題復(fù)雜化，“在大數(shù)據(jù)的環(huán)境下，需要對(duì)DRGs重新認(rèn)識(shí)。”

       這些意見(jiàn)都反映了DRGs在新的歷史時(shí)期，需貼近中國(guó)的現(xiàn)實(shí)需求而變化。醫(yī)保支付方式的選擇，從表面上而言是一個(gè)技術(shù)問(wèn)題，但選擇一條合適的路徑，將對(duì)改變醫(yī)生的診療行為，一定程度遏制藥品耗材的過(guò)度使用，乃至醫(yī)保合理控費(fèi)，都將產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。

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