2018年底，Celgene低調(diào)中止了CD47單抗CC-90002用于治療急性髓性白血病（AML）和高風(fēng)險(xiǎn)骨髓增生異常綜合征（MDS）的單藥臨床試驗(yàn)。在CC-90002試驗(yàn)中止的當(dāng)天，CD47領(lǐng)域其他公司，如Trillium、Forty Seven、Surface Oncology的股價(jià)均下跌。但是經(jīng)過短暫的股價(jià)震蕩后，擁有First-in-class CD47單抗新藥5F9的Forty Seven公司的市值又迅速恢復(fù)并且維持在5億美元左右。

       2019年3月25日，另一家專注于CD47抗體新藥研究的美國生物科技公司Arch Oncology宣布完成5000萬美元的B輪融資，用于推動其CD47抗體新藥AO-176的單藥I期臨床試驗(yàn)。值得注意的是，此輪投資方除了幾家業(yè)內(nèi)知名的生物醫(yī)藥專業(yè)投資基金外，還吸引了擁有較強(qiáng)生物藥研發(fā)背景的羅氏風(fēng)投入場。

       雖然Celgene從Inhibrx引進(jìn)的anti-CD47在I期臨床折戟，但從自2017年至今多家制藥巨頭仍爭相先后布局CD47相關(guān)項(xiàng)目可見，CD47/SIRPα作為自PD-1/PD-L1之后研究進(jìn)展最為迅速的腫瘤免疫檢查點(diǎn)，在臨床應(yīng)用上仍有巨大的吸引力。

       CD47靶點(diǎn)的生物學(xué)機(jī)制較為復(fù)雜，但CD47成為腫瘤免疫治療靶點(diǎn)在理論基礎(chǔ)上還是比較清晰的。CD47在許多癌癥細(xì)胞都高表達(dá)，阻斷它的信號通路近年成為靶點(diǎn)治療的亮點(diǎn)。由于腫瘤細(xì)胞上高表達(dá)的CD47與巨噬細(xì)胞表面受體SIRPɑ結(jié)合，傳遞出“別吃我”信號，抵消腫瘤細(xì)胞上的“吃我”信號，從而屏蔽巨噬細(xì)胞的吞噬功能。所以如果利用單抗等來阻斷CD47/SIRPα信號通路，就可以恢復(fù)巨噬細(xì)胞對腫瘤細(xì)胞的吞噬。

       圖片來源：NEJM

       CD47作為新一代腫瘤免疫治療的靶點(diǎn)可以引起先天性和適應(yīng)性免疫應(yīng)答的作用機(jī)制，這已經(jīng)反復(fù)在臨床試驗(yàn)上得到證實(shí)，在單藥試驗(yàn)中對血液和實(shí)體腫瘤抑制有顯著的活性。例如，在皮膚T細(xì)胞淋巴瘤患者身上使用Trillium 公司的TTI-621單藥會增強(qiáng)巨噬細(xì)胞對腫瘤的吞噬作用，同時(shí)也有加強(qiáng)T細(xì)胞對癌癥細(xì)胞攻擊的趨勢。CD47單抗5F9也在Forty Seven公司的實(shí)體瘤一期試驗(yàn)中表現(xiàn)出單藥活性。

       值得關(guān)注的安全性問題

       Forty Seven、Celgene(Inhibrx)、Surface Oncology等公司作為CD47靶點(diǎn)相關(guān)抗體藥物研發(fā)的先驅(qū)，也在臨床研究中發(fā)現(xiàn)并報(bào)道了一系列安全性問題，使得CD47靶點(diǎn)的安全性問題廣受關(guān)注。

       CD47參與維持體內(nèi)紅細(xì)胞的平衡。在衰老紅細(xì)胞表面，由于細(xì)胞表面鈣網(wǎng)蛋白（calreticulin）等“吃我”信號的提升，最終“吃我”信號超過CD47“別吃我”信號，促進(jìn)巨噬細(xì)胞對衰老紅細(xì)胞的吞噬。CD47主導(dǎo)紅細(xì)胞在體內(nèi)的清除和平衡。這就意味著，CD47治療藥物殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，可能會誤傷紅細(xì)胞，導(dǎo)致出現(xiàn)貧血。

       第一代CD47單抗，如Celgene的CC-90002和Surface Oncology公司的SFR231等都試圖通過選擇體外紅細(xì)胞凝集反應(yīng)活性低的抗體來解決這個(gè)問題。但在實(shí)際臨床試驗(yàn)中，貧血和藥代動力學(xué)下沉效應(yīng)（PK sink effect）還是沒有解決，可見紅細(xì)胞凝集反應(yīng)不是造成貧血的主要原因。

       上面討論的這些情況在創(chuàng)新藥的開發(fā)過程中非常常見。很多和靶點(diǎn)有關(guān)的療效和安全性問題也都是需要經(jīng)過第一代藥物分子的試錯(cuò)和經(jīng)驗(yàn)沉淀后（也就是說為整個(gè)行業(yè)交學(xué)費(fèi)）用第二代分子才解決的，CD47可能也不例外。

       降低CD47藥物對紅細(xì)胞的結(jié)合能力有多個(gè)策略，其中最有效的一種就是設(shè)計(jì)篩選出減少或者消除血紅細(xì)胞結(jié)合力的CD47抗體，Arch Oncology公司的產(chǎn)品AO-176就是這樣一個(gè)抗體。根據(jù)公司披露的信息來看，該單抗可以選擇性地結(jié)合腫瘤細(xì)胞而不結(jié)合血紅細(xì)胞。盡管具體的試驗(yàn)數(shù)據(jù)沒有披露，但是AO-176單藥的成藥性應(yīng)該會是羅氏風(fēng)險(xiǎn)投資做盡職調(diào)查時(shí)考慮的主要內(nèi)容之一。如果專利搜尋可以發(fā)現(xiàn)另外兩個(gè)選擇性結(jié)合腫瘤細(xì)胞而基本不結(jié)合血紅細(xì)胞的單抗來自Phanes Therapeutics。兩個(gè)沒有相關(guān)性的公司得出同樣結(jié)果，說明降低CD47藥物對紅細(xì)胞結(jié)合策略是可行的。

       理論上講，紅細(xì)胞表面的CD47和腫瘤細(xì)胞表面的CD47可能有不同的構(gòu)象，或結(jié)合不同細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞表面蛋白。另外，相對于球形的腫瘤細(xì)胞，兩面中央凹圓餅狀的血紅細(xì)胞的膜表面拓?fù)錁?gòu)象和膜流動性不一樣。如果設(shè)計(jì)得當(dāng)，CD47抗體可能會因?yàn)榧t細(xì)胞特殊的膜結(jié)構(gòu)而無法和其表面的CD47結(jié)合。

       眾多在研公司也將安全性問題納入到分子設(shè)計(jì)研究中，這些公司在前人的基礎(chǔ)上開發(fā)第二代CD47抗體，并且已有較大的進(jìn)展?？梢灶A(yù)見，下一代不結(jié)合或者少結(jié)合紅細(xì)胞的CD47單抗將在保留該類新藥在臨床試驗(yàn)中表現(xiàn)出的藥效的前提下，消除或降低貧血等副作用，為癌癥患者提供更多的治療手段。

       CD47雙抗的想象空間

       CD47單抗獨(dú)一無二的潛力在于它能克服癌細(xì)胞對先天免疫系統(tǒng)巨噬細(xì)胞抑制，開辟腫瘤免疫治療的全新途徑。近期Trillium公司做的一個(gè)腫瘤特定位點(diǎn)注射的臨床試驗(yàn)表明，CD47的阻斷可能引起免疫系統(tǒng)對腫瘤細(xì)胞特異抗原的識別，從而加強(qiáng)T細(xì)胞對癌癥細(xì)胞的攻擊。如果這個(gè)結(jié)果在下一步更大的臨床試驗(yàn)中被證實(shí)，CD47單抗和PD-1或PD-L1單抗聯(lián)用會大大提高它們單藥的效率。

       同樣，CD47單抗如果和一些有選擇性的腫瘤免疫治療靶點(diǎn)做成雙抗，也可能給腫瘤治療帶來意外的驚喜。而剛剛閉幕的AACR 2019也宣示了CD47靶點(diǎn)的研發(fā)方向。這個(gè)全球抗癌藥物研發(fā)的盛會上展示了3個(gè)有關(guān)CD47靶點(diǎn)的壁報(bào)。其中兩個(gè)是不結(jié)合或少結(jié)合紅細(xì)胞的二代單抗品種，一個(gè)是雙抗品種。單抗有ArchOncology的OA-176[11]和GeneScience的GenSci-059，雙抗是Novimmune的anti-CD47 / Methothelin。

       總而言之，第二代CD47抗體無論作為單藥還是聯(lián)合用藥，甚至雙抗，都有超過PD-1和PD-L1單抗的潛力。好事多磨，我們期待這一天盡快到來。

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