長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)療行業(yè)一直以其抗周期性為市場(chǎng)所看重，特別是在經(jīng)濟(jì)下行期，醫(yī)療行業(yè)的穩(wěn)健性更是為很多投資者所看重，將其作為避風(fēng)港。但是，醫(yī)療行業(yè)并非沒(méi)有周期，只是其周期更多的取決于支付方的政策變化，而非外在的經(jīng)濟(jì)周期的影響。
隨著老齡化加速和經(jīng)濟(jì)發(fā)展告別高增長(zhǎng)之后，為了彌補(bǔ)地區(qū)差異引發(fā)的不平衡加劇，大部分主要經(jīng)濟(jì)體都將原來(lái)較為分散的各個(gè)社保主體合并以提高統(tǒng)籌能力。而隨著老齡化加劇勞動(dòng)人口減少，社保有強(qiáng)烈的擴(kuò)面需求，將原先不涵蓋在內(nèi)的所有勞動(dòng)人口全部納入，雖然這將加大財(cái)政補(bǔ)貼，但總體上有助于維持資金池的穩(wěn)定。
隨著全球主要經(jīng)濟(jì)體都建立了較為全面的醫(yī)療保障覆蓋體系，社保對(duì)市場(chǎng)的影響力逐漸增大，基本主導(dǎo)了對(duì)市場(chǎng)的調(diào)控權(quán)。
從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，醫(yī)保體系主要分為以美國(guó)為主的商業(yè)保險(xiǎn)+私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全面市場(chǎng)化模式，以英國(guó)等歐洲國(guó)家為主的社保+公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政府主導(dǎo)模式和以日本為主的社保+私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的混合模式。
從整體趨勢(shì)來(lái)看，以政策來(lái)推動(dòng)社保的覆蓋面增加是幾乎所有國(guó)家和地區(qū)的首要選擇，即使完全市場(chǎng)化的美國(guó)也正在加大政策性醫(yī)保的覆蓋力度，希望以此來(lái)控制醫(yī)療總開(kāi)支的增速。而對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系的效率提升則主要集中在90年代以來(lái)的私立機(jī)構(gòu)對(duì)公立醫(yī)療服務(wù)體系的補(bǔ)充上，通過(guò)引入私立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)來(lái)推動(dòng)原有公立體系的改革。當(dāng)然，也有類(lèi)似日本這樣原有醫(yī)療服務(wù)體系就是私立占主導(dǎo)地位的國(guó)家。
不過(guò)，無(wú)論是哪種模式，隨著支付方覆蓋面的增加和醫(yī)療開(kāi)支的增速加快，支付方式改革明顯加快。在美國(guó)這樣的市場(chǎng)化國(guó)家，支付方式改革仍然主要由政府醫(yī)保Medicare和Medicaid來(lái)引領(lǐng)，通過(guò)推出一系列的價(jià)值支付模式來(lái)帶動(dòng)整體支付模型的轉(zhuǎn)變。而在醫(yī)保和醫(yī)院都由政府掌控的國(guó)家，改革則是雙向的，一方面是加大支付方對(duì)醫(yī)療服務(wù)的支付規(guī)則改變和加強(qiáng)監(jiān)管，另一方面是加大公立醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的改革，以提升其效率并降低成本。而在像日本，政府主要加強(qiáng)支付方的管理，大部分醫(yī)療服務(wù)則交由市場(chǎng)提供。
從實(shí)踐來(lái)看，完全市場(chǎng)化的美國(guó)改革進(jìn)展阻力很大，主要是市場(chǎng)既有利益很難撬動(dòng)，通過(guò)做大蛋糕是唯一能推動(dòng)改革的方法，這也是奧巴馬醫(yī)改為什么最終能通過(guò)的原因。而在醫(yī)保和醫(yī)療服務(wù)都是公立的體系下，改革也比較難推動(dòng)，因?yàn)椴煌谋O(jiān)管體系下，部門(mén)利益沖突較大。做大蛋糕雖然也能在一定程度上推動(dòng)改革，但收效不如市場(chǎng)化國(guó)家。不過(guò)，隨著財(cái)政和醫(yī)保的壓力增大，改革正在加速。隨著未來(lái)醫(yī)保統(tǒng)籌層次的提升和談判能力的加大，而醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的區(qū)域?qū)傩匀匀惠^強(qiáng)，市場(chǎng)的碎片化特色明顯，支付方推動(dòng)改革的能力將獲得增強(qiáng)。
而對(duì)于只在支付體系保持政府管控的地區(qū)，整體改革是相對(duì)成功的。由于只有一個(gè)支付方，政府醫(yī)保相對(duì)強(qiáng)勢(shì)，也不存在強(qiáng)勢(shì)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，監(jiān)管推行相對(duì)容易，有助于將整體醫(yī)療成本控制在一個(gè)相對(duì)合理的水平。
從醫(yī)療體系的改革歷程來(lái)看，醫(yī)療行業(yè)是高度受制于政策變革的。比如美國(guó)實(shí)施了按價(jià)值付費(fèi)之后，很多醫(yī)院都難以為繼，只能關(guān)門(mén)或與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)合并。日本實(shí)施了醫(yī)保改革后，醫(yī)院的以藥養(yǎng)醫(yī)問(wèn)題得到明顯改善，醫(yī)院的效率顯著提高的同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也得到了保證。德國(guó)實(shí)施了點(diǎn)數(shù)法和DRG等支付手段后，醫(yī)院在門(mén)診和住院都受到了明顯的壓力，大大推動(dòng)了其醫(yī)院服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變。
因此，隨著醫(yī)療改革的持續(xù)，醫(yī)療市場(chǎng)的周期性也非常明確。每當(dāng)一系列政策推出之后，醫(yī)療市場(chǎng)都將被迫重塑，這與經(jīng)濟(jì)周期不重合。從上述簡(jiǎn)單的比較來(lái)看，醫(yī)療的周期性主要取決于支付和服務(wù)政策的改變。
對(duì)于中國(guó)這樣的醫(yī)保和醫(yī)療服務(wù)都是公立為主的體系，改革的難度確實(shí)相對(duì)較大，不過(guò)正如上文分析的，如果未來(lái)統(tǒng)籌層次提高之后，醫(yī)保的整體談判能力得到加強(qiáng)。隨著支付方式的變革，公立醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展模式將受到較大的重塑。
首先，面對(duì)普遍存在的以藥養(yǎng)醫(yī)，政策的優(yōu)先是對(duì)藥品耗材等相關(guān)產(chǎn)品進(jìn)行調(diào)整，通過(guò)談判和招標(biāo)等方式對(duì)藥品進(jìn)行相對(duì)市場(chǎng)化的定價(jià)。由于藥品市場(chǎng)相對(duì)市場(chǎng)化，首先調(diào)整藥價(jià)是相對(duì)阻力較小的改革方式，而且還能收到改變醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)動(dòng)力的效果。
其次，調(diào)整服務(wù)價(jià)格和推動(dòng)多元支付體系。由于中國(guó)醫(yī)保監(jiān)管體系總體較為粗放，缺乏精細(xì)化工具管理，這不僅導(dǎo)致監(jiān)管效果較弱，更導(dǎo)致支付方無(wú)法去有效推動(dòng)服務(wù)市場(chǎng)變革。因此，隨著引入點(diǎn)數(shù)法和DRG等混合支付模式，醫(yī)療服務(wù)體系將面臨一個(gè)較大的調(diào)整。
最后，如何突破對(duì)大醫(yī)院的監(jiān)管阻力將成為改革成敗的關(guān)鍵。由于中國(guó)公私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的差距過(guò)大，私立醫(yī)院很難成為推動(dòng)公立醫(yī)院改革的主要變量。醫(yī)療改革的核心還是要突破公立醫(yī)院尤其是大型公立醫(yī)院。只有將大醫(yī)院的服務(wù)體系徹底重塑之后，整個(gè)改革才可能真正獲得成功。
因此，隨著中國(guó)醫(yī)保支付體系的改革推進(jìn)，服務(wù)和產(chǎn)品市場(chǎng)都將受到較大的影響，在醫(yī)療投資領(lǐng)域的順勢(shì)而為就顯得非常重要。
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