美國心臟病學會（ACC）近日發(fā)布了首份專家共識決策路徑文件，針對可降低心血管風險的糖尿病新療法在同時患有2型糖尿病（T2D）和動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）成人患者中的治療決策給出了指導意見。該文件已于11月26日發(fā)布在ACC網站，并在線發(fā)表于《美國心臟病學會雜志》。
根據該文件，對于同時患有T2D和ASCVD的成人患者，考慮在臨床隨訪時啟動一項醫(yī)生-患者對話，討論關于兩類糖尿病新藥的使用：胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）和鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）。
GLP-1RA和SGLT2i是近年來涌現出的兩類糖尿病新療法，在T2D臨床治療中發(fā)揮著越來越重要的作用，同時在患有心血管疾病的T2D患者群體中能夠降低心血管風險。GLP-1RA作用機制與天然激素GLP-1類似，可促進患者進食中機體自身胰島素的分泌，控制血糖水平；SGLT2i則獨立于胰島素發(fā)揮作用，在腎 臟中選擇性抑制SGLT2，阻斷腎 臟中葡萄糖的再吸收作用，將過多的葡萄糖通過尿液排泄到體外，達到降低血糖水平的作用，而且該降糖作用不依賴于β細胞功能和胰島素抵抗。
根據最新文件，在GLP-1RA藥物類別中，來自諾和諾德的Liraglutide（利拉魯肽）被ACC推薦作為首選的GLP-1RA；而在SGLT2i藥物類別中，來自勃林格殷格翰-禮來糖尿病聯盟的empagliflozin（恩格列凈）被ACC推薦作為首選的SGLT2i。因為在大規(guī)模心血管預后研究中，這兩個藥物在治療患有心血管疾病的T2D成人患者方面已明確證實可降低心血管（CV）事件風險。
以下是該文件的部分內容節(jié)選：
1、SGLT2i選擇有哪些？為什么首選empagliflozin？
目前，SGLT2i已成為T2D臨床治療上一類重要的新口服療法。在T2D患者（大部分同時患有ASCVD）中開展的大規(guī)模、隨機對照臨床研究中，兩個SGLT2i（empagliflozin，canagliflozin）降低了主要不良心血管事件（MACE）和心衰（HF）住院風險，其中empagliflozin還顯著降低了CV死亡和全因死亡風險。這兩個藥物也同時對腎功能有積極作用。
在美國FDA批準的適應癥方面，兩款SGLT2i也存在一些差異，除了治療存在CV疾病的T2D成人患者外，empagliflozin被批準用于降低CV死亡風險；canagliflozin則被批準用于降低因CV疾病原因引起的MACE（包括心臟病發(fā)作、中風或死亡）風險。
2、GLP-1RA選擇有哪些？為什么首選liraglutide？
GLP-1RA在T2D治療中也顯示出降低心血管風險的益處。目前，已有6個GLP-1RA藥物獲得FDA批準，其中4個開展了心血管預后研究，但迄今為止只有Liraglutide明確地顯示出顯著降低CV事件風險。
3、首選SGLT2i還是GLP-1RA？
應根據優(yōu)先考慮因素進行選擇。首選SGLT2i，患者和醫(yī)生的優(yōu)選考慮下列因素：1）降低MACE和CV死亡；2）預防心衰住院；3）降低血壓；4）口服療法。
首選GLP-1RA則考慮：1）降低MACE和CV死亡；2）實質性降低體重；3）每周一次（靜脈）給藥；4）估計腎小球濾過率（eGFR）持續(xù)＜45ml/mim/1.73m2。
4、SGLT2i和GLP-1RA能否聯合使用？
可以考慮。迄今為止，還沒有臨床研究調查SGLT2i和GLP-1RA聯合用藥治療ASCVD T2D患者的CV受益。但從作用機制上來說，這兩類藥物對胰高血糖素具有相反的作用，提示相互作用的可能性；另外，將兩類藥物聯合用藥的現金成本可能會非常高。
然而，在一項28周臨床研究DURATION-8中，每周一次exenatide（一種GLP-1RA）與每日一次dapagliflozin聯合用藥方案，與單藥方案相比，表現出更大的降低血壓和體重的治療受益。有限的數據表明，糖尿病藥物的非降糖作用可能具有疊加性。
將一種SGLT2i與一種GLP-1RA聯合用藥也符合當前的T2D管理指南。盡管這類組合尚未在臨床研究中被證實降低CV風險，但如果在臨床上適用，似乎有理由將兩類藥物聯合用藥。
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