美國健康保險(xiǎn)公司信諾集團(tuán)(Cigna）計(jì)劃收購快捷藥方公司（Express Scripts）一事，一直在業(yè)內(nèi)備受關(guān)注。近日，此事朝著成功又邁出關(guān)鍵一步，美國司法部“接近批準(zhǔn)”二者的合并交易。

       信諾集團(tuán)是世界上的保險(xiǎn)、醫(yī)療和金融服務(wù)公司之一，快捷藥方則是北美的藥房福利管理公司之一。二者的合并，必將給整個(gè)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)生態(tài)帶來重大影響。

       事實(shí)上，從大型企業(yè)在藥品供應(yīng)鏈中扮演多重角色（比如CVS即將收購安泰保險(xiǎn)），到初創(chuàng)企業(yè)利用科技來實(shí)現(xiàn)藥品的流通，復(fù)雜的醫(yī)藥市場一直在發(fā)生著變化。

       凡是有痛點(diǎn)的地方，往往就是商業(yè)機(jī)會?，F(xiàn)在，一些企業(yè)又把目光盯到了整個(gè)醫(yī)藥供應(yīng)鏈。美國藥品價(jià)格的持續(xù)上漲引起了人們對醫(yī)藥供應(yīng)鏈的質(zhì)疑。醫(yī)療服務(wù)提供者、患者和政治家都指出了現(xiàn)行體制的低效之處。這種強(qiáng)烈的不滿似乎有充分的理由：根據(jù)南加州大學(xué)2017年的一份報(bào)告，在處方藥上每花100美元，就有41美元流向了供應(yīng)鏈中的中間商。

       在零售藥店每消費(fèi)100美元，中間商的總收入與制造商相當(dāng)，而后者通常要花十年時(shí)間來開發(fā)藥物，并負(fù)責(zé)營銷。

       此外，藥品福利管理（PBM）的凈利潤率是具有誤導(dǎo)性的，因?yàn)樗麄儼阉幤烦杀舅阕饕豁?xiàng)費(fèi)用——盡管他們實(shí)際上從未處理過藥品。

       預(yù)計(jì)到2020年，美國的醫(yī)藥市場將達(dá)到5000億美元。越來越多的制藥企業(yè)正在尋求解決辦法，以使醫(yī)藥供應(yīng)鏈更經(jīng)濟(jì)、高效、透明。

       本文翻譯了CBInsight的一篇報(bào)告，該報(bào)告深入探討了美國醫(yī)藥供應(yīng)鏈的運(yùn)作方式、所涉及的主要利益相關(guān)者，以及旨在簡化流程的初創(chuàng)企業(yè)和技術(shù)。他山之石可以攻玉，希望對國內(nèi)創(chuàng)業(yè)者有所啟示。

       美國醫(yī)藥供應(yīng)鏈：六大參與者、三大環(huán)節(jié)

       關(guān)鍵利益相關(guān)者

       美國醫(yī)藥供應(yīng)鏈涉及許多利益相關(guān)者，從生產(chǎn)藥品的制造商，到分銷藥品的藥店，再到監(jiān)督這一過程的藥品福利管理者。

       • 制造商：研究、開發(fā)和生產(chǎn)藥品。比如強(qiáng)生、輝瑞和艾伯維。

       • 支付人:除患者之外的支付醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)體（通常是保險(xiǎn)公司）。“五大”保險(xiǎn)公司包括 UnitedHealth Group（聯(lián)合健康）、Anthem（安森）、Aetna（安泰）、Cigna（信諾）和Humana。

       •藥品福利管理者（Pharmacy benefits manager）:代表支付人與制造商協(xié)商藥品價(jià)格。

       • 批發(fā)商:從制藥公司購買大量藥品，然后轉(zhuǎn)售給藥店。“三大”批發(fā)商包括 AmerisourceBergen（美源伯根）、 Cardinal Health（卡迪樂）和McKesson（麥克森）。他們總共占市場份額的85%。

       • 藥房:接受批發(fā)商的藥品，銷售給病人。市場領(lǐng)導(dǎo)者包括CVS、Walgreens和Walmart。/?？扑幏?管理昂貴的、不常見的或易碎藥品的銷售。著名的?？扑幏堪–VS?？扑幏?、Accredo/Freedom Fertility、 Alliance Rx和BriovaRx。

       • 患者:最后一個(gè)接受并服用藥物的人。

       藥品流通

       制造商生產(chǎn)藥品，然后批量賣給批發(fā)商，批發(fā)商再轉(zhuǎn)售給藥店。在這個(gè)過程中，批發(fā)商使用復(fù)雜的物流和包裝方法，按時(shí)、完好地接收和運(yùn)送藥品。之后病人可以去藥店取他們的處方藥。

       服務(wù)流程

       藥品福利管理者代表支付方，利用大規(guī)模的訂貨量來獲得藥品折扣。

       藥品福利管理者、制造商和保險(xiǎn)公司共同制定了由保險(xiǎn)公司承保的藥品的清單（稱為處方集）。而藥品福利管理者可以給某種藥品優(yōu)先使用權(quán)，以換取折扣和其他福利。

       保險(xiǎn)公司為患者提供處方藥保險(xiǎn)，將一些由藥品福利管理者通過協(xié)商節(jié)省下來的錢轉(zhuǎn)給他們。

       資金流動

       藥品供應(yīng)鏈中的資金流動通常是復(fù)雜且低效的。

       • 患者:向支付人（通常是保險(xiǎn)公司）支付醫(yī)療保險(xiǎn)。購買藥品時(shí)向藥品福利管理者支付一筆共付醫(yī)療費(fèi)。（注意:當(dāng)患者在藥房支付共付醫(yī)療費(fèi)時(shí)，藥房不會保留這筆錢——而是直接給藥品福利管理者。）在購買某種藥品時(shí)，可能會得到制造商對于共付醫(yī)療費(fèi)的補(bǔ)助。

       • 藥房:購買藥品時(shí)付錢給批發(fā)商。銷售藥品時(shí)，從藥品福利管理者處獲得協(xié)商后的費(fèi)用。

       • 批發(fā)商:批量購買藥品時(shí)付錢給制造商。在藥房購買藥品時(shí)收取費(fèi)用。

       • 藥品福利管理者:當(dāng)患者在藥店購買藥物時(shí)，向藥店支付商定的費(fèi)用。有三個(gè)資金來源:支付者（支付藥品福利管理者的談判服務(wù)）、患者(以共付醫(yī)療費(fèi)的形式)和制造商（提供折扣和其他福利給藥品福利管理者以換取藥品的優(yōu)先使用權(quán)）。

       • 制造商:可向患者支付（以共付醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的形式），以鼓勵其購買藥物。從購買其藥品的批發(fā)商那里收取費(fèi)用。

       顯而易見，整個(gè)系統(tǒng)復(fù)雜又低效。資金可能會從一方轉(zhuǎn)移到另一方，但最終又會回到第一方（就像藥店給藥品福利管理者共付醫(yī)療費(fèi)，但最終這筆費(fèi)用又會回到藥店手中）。

       患者從來不會直接付錢給研發(fā)藥品的制造商或銷售藥品的藥店。保險(xiǎn)范圍最終可能由制造商提供給藥品福利管理者的福利來決定，而不是由患者的用藥偏好甚至藥物療效來決定。

       新老玩家如何布局醫(yī)藥供應(yīng)鏈？

       同時(shí)扮演多種角色的現(xiàn)有企業(yè)

       由于醫(yī)藥供應(yīng)鏈錯綜復(fù)雜的特性，一些企業(yè)選擇采取垂直整合的策略。特別是支付方，他們意識到了合并不同業(yè)務(wù)以及控制分配帶來的好處。

       如果收購Aetna的計(jì)劃順利進(jìn)行，CVS將在供應(yīng)鏈中擔(dān)任除了批發(fā)商之外的其他所有角色。

       同樣，Cigna即將收購Express Scripts，這將為其提供藥品福利管理和?？扑幏?，以補(bǔ)充現(xiàn)有的業(yè)務(wù)。而UnitedHealthcare旗下的業(yè)務(wù)公司包括Optum （藥品福利管理）和BriovaRx（?？扑幏浚?/p>

       簡化醫(yī)藥供應(yīng)鏈的初創(chuàng)企業(yè)

       醫(yī)藥供應(yīng)鏈的復(fù)雜性和業(yè)務(wù)合并的趨勢意味著醫(yī)藥領(lǐng)域正在發(fā)生變化?！端幤饭?yīng)鏈安全法案》（Drug Supply Chain Security Act）要求各公司采取措施，確保在2023年前對某些處方藥進(jìn)行識別和追蹤。

       創(chuàng)新型初創(chuàng)企業(yè)正在迅速填補(bǔ)這一空白，旨在幫助現(xiàn)有企業(yè)遵守政策，并簡化藥物流通、支付和價(jià)格談判的過程。

       在一個(gè)整合已成為主流趨勢的行業(yè)，這些初創(chuàng)公司正在清除障礙，為利益相關(guān)者簡化整個(gè)醫(yī)藥供應(yīng)鏈的流程。

       藥品包裝&產(chǎn)品完整性

       生物制劑是一種新興藥物，包括**、血液及血液成分和基因療法。它對于專注供應(yīng)鏈分析和冷鏈的初創(chuàng)企業(yè)是一個(gè)很好的應(yīng)用案例。“這些治療方法通常復(fù)雜、昂貴，而且明顯比其他藥物對溫度變化和微生物污染更敏感。”

       像TemperPack和Vericool這樣的創(chuàng)業(yè)公司已經(jīng)分別籌集了1300萬美元和500萬美元，來提供安全運(yùn)輸溫度敏感藥品的解決方案。

       其他的初創(chuàng)企業(yè)正在利用區(qū)塊鏈和分布式賬本技術(shù)。Hashed Health和Chronicled將其處方藥產(chǎn)品配備有印章、標(biāo)簽和其他抗篡改技術(shù)，讓臨床醫(yī)生和患者對其藥品的真實(shí)性和質(zhì)量有信心。

       一些供應(yīng)鏈物流公司專注于將藥品從制造廠順利運(yùn)送到藥店，而另一些則專注于將藥品直接運(yùn)送到患者家中。

       例如，在線藥房 PillPack根據(jù)患者的服藥時(shí)間表對他們的藥物進(jìn)行分類和包裝，然后直接送到患者家里。今年6月，該公司被亞馬遜收購，這是科技巨頭亞馬遜的一筆收購之一。

       物流初創(chuàng)企業(yè)可以幫助確保產(chǎn)品的完整性，在線藥店可以完全代替作為中間商的實(shí)體藥店。

       藥品價(jià)格的透明度&協(xié)商

       而有幾家公司打算從藥品福利管理入手。這些公司代表他們的客戶進(jìn)行談判——或者僅僅是代表普通大眾——并獲得了越來越多的關(guān)注和支持。

       GoodRx公司提供最新的藥品價(jià)格，并在美國各地的藥房協(xié)商折扣。該公司在8月初完成了新一輪融資，估值達(dá)到28億美元，成為了這個(gè)領(lǐng)域的獨(dú)角獸企業(yè)。GoodRx的競爭對手Blink Health自2015年以來已公開募集1.7億美元資金，并在其合作的藥店中為超過1.5萬種藥物提供折扣。

       這些公司可能會代替藥品福利管理者，為直接銷售給藥店或患者的制造商進(jìn)行折扣的談判。

       直接面向消費(fèi)者&在線訂購

       一些公司繞過了藥品供應(yīng)鏈中的中間商，甚至通過直接給患者開藥和運(yùn)送藥品，跳過了在醫(yī)生辦公室就診這一環(huán)節(jié)。Hims（提供治療禿頂、勃起功能障礙等疾病的藥物）、Nurx和The Pill Club（提供避孕藥物）等初創(chuàng)公司允許患者直接通過電腦和手機(jī)下單。

       這些健康公司通過網(wǎng)絡(luò)和應(yīng)用程序招募患者，為他們開非專利藥和非處方藥，并將藥品嚴(yán)密包裝后送到患者家中。

       這些公司實(shí)際上是跳過了整個(gè)供應(yīng)鏈?；颊卟辉傩枰ㄟ^醫(yī)生、支付者、藥品福利管理者、批發(fā)商和藥房才能獲得這些非專利藥物——相反，他們可以使用一個(gè)應(yīng)用程序來接收和填寫訂閱。

       按照目前藥物市場的模式以及遠(yuǎn)程診斷的發(fā)展，企業(yè)可能會將業(yè)務(wù)擴(kuò)展到類似的其他領(lǐng)域，比如痤瘡治療（預(yù)計(jì)到2023年將達(dá)到140億美元的市場）或助聽器（到2023年達(dá)到90億美元的市場）。

       簡化藥品供應(yīng)鏈并非易事，道阻且長

       醫(yī)藥供應(yīng)鏈目前的形式極其復(fù)雜。供應(yīng)鏈中間商——批發(fā)商、藥品福利管理者、藥房和支付者——都得益于規(guī)模和不透明的結(jié)合。

       然而，區(qū)塊鏈、物流軟件、在線藥房和遠(yuǎn)程診斷等技術(shù)可以幫助降低成本，提高效率和可靠性。而很多發(fā)展迅速的初創(chuàng)公司擁有創(chuàng)新的產(chǎn)品和商業(yè)模式，他們有望引領(lǐng)這種技術(shù)創(chuàng)新。

       與美國的情況類似，我國的藥品供應(yīng)鏈也存在多級、多渠道、市場分散等問題。差異點(diǎn)在于，我國的醫(yī)療支出占主導(dǎo)地位的是醫(yī)保，在控費(fèi)需求上不那么市場化，所以沒有誕生出美國這樣的大型藥品福利管理組織。

       從市場渠道結(jié)構(gòu)而言，美國醫(yī)藥分開執(zhí)行較早，院外渠道占主流，國內(nèi)則相反。近年國內(nèi)推行“兩票制”、“零加成”“處方外流”等政策，正在從根本上改變藥品流通的渠道結(jié)構(gòu)，醫(yī)藥零售和藥品端的控費(fèi)正在走向美國模式。

       的變數(shù)來自于“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”政策推行，允許互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為患者進(jìn)行復(fù)診，在線開具處方并提供藥品，這會從根本上影響患者的就醫(yī)和購藥行為。當(dāng)然，美國也有遠(yuǎn)程診療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，不過美國更多的是存量調(diào)整、技術(shù)升級，而國內(nèi)純粹是一個(gè)增量市場，影響范圍更廣，影響力也更大。

       用信息化手段升級醫(yī)藥物流的商業(yè)邏輯也成立，醫(yī)藥物流行業(yè)本身智能化水平低，通過互聯(lián)網(wǎng)平臺可以進(jìn)行信息打通、資源共享、資源調(diào)配，提高醫(yī)藥供應(yīng)鏈運(yùn)行的效率，目前國內(nèi)已經(jīng)有一些公司在供應(yīng)鏈智慧升級的賽道上布局，并取得了積極成效。

       展望未來，想要簡化醫(yī)藥供應(yīng)鏈的初創(chuàng)公司將不得不與監(jiān)管機(jī)構(gòu)、企業(yè)惰性和大型垂直整合公司作斗爭。但如果他們成功了，價(jià)格談判和藥物流通的新方法會將供應(yīng)鏈的中間商從多家減少到僅一家，醫(yī)保、支付方、患者將從中獲益。