近日，谷歌母公司Alphabet再次向號(hào)稱以科技驅(qū)動(dòng)的健康險(xiǎn)公司Oscar Health投資3.75 億美元，這距離其上次參與投資Oscar Health不到半年的時(shí)間。谷歌重金投入的主要原因是看重了Medicare Advantage市場(chǎng)，之前Alphabet已經(jīng)入股了另一家號(hào)稱以大數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的專注于MA業(yè)務(wù)的公司——Clover Health。

       美國(guó)政府允許商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)運(yùn)行Medicare，名稱為Medicare Advantage（或稱為Medicare C的）。MA計(jì)劃中大部分是個(gè)險(xiǎn)，但也有18%是團(tuán)險(xiǎn)，主要由工會(huì)和行業(yè)協(xié)會(huì)為旗下的Medicare用戶購(gòu)買。用戶必須在已經(jīng)有Medicare Part A和B的基礎(chǔ)上，才能購(gòu)買Medicare Advantage產(chǎn)品。商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的MA產(chǎn)品的費(fèi)用在0美元到200美元之間，根據(jù)CMS的數(shù)據(jù)，平均價(jià)格是31美元。MA的設(shè)計(jì)中還會(huì)覆蓋聽力、眼科和牙科等服務(wù)，一些商業(yè)保險(xiǎn)公司還會(huì)包含戒酒戒毒等政府計(jì)劃中不覆蓋的醫(yī)療器械等費(fèi)等，來(lái)吸引用戶購(gòu)買。

       商業(yè)保險(xiǎn)做的MA市場(chǎng)主要通過(guò)更窄的網(wǎng)絡(luò)來(lái)降低保費(fèi)，就醫(yī)有時(shí)候甚至被限制在本縣之內(nèi)，這樣可以降低成本，從而能夠支撐更低的保費(fèi)，借以吸引用戶購(gòu)買。商業(yè)保險(xiǎn)公司還有可能在降低保費(fèi)的同時(shí)提高免賠額，對(duì)于相對(duì)健康的用戶來(lái)說(shuō)是有利的。

       整個(gè)與Medicare相關(guān)的商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品的市場(chǎng)規(guī)模超過(guò)2100億美元，其中1500億美元是政府掏錢的補(bǔ)貼，個(gè)人或團(tuán)體支付的部分只有600億美元。

       根據(jù)Kaiser Family Foundation 2016年的一項(xiàng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，在自2003年政府允許商業(yè)保險(xiǎn)公司推行MA計(jì)劃以來(lái)，Medicare用戶中購(gòu)買MA計(jì)劃的比例就一直在上升，從2008年的22%（970萬(wàn)人）上升到了2016年的31%，也就是1760萬(wàn)人。有5個(gè)州的MA計(jì)劃滲透比例超過(guò)了40%。

       UnitedHealthcare與Humana是經(jīng)營(yíng)MA計(jì)劃的兩家商業(yè)保險(xiǎn)公司，分別占MA市場(chǎng)份額的22%和18%。這一市場(chǎng)相對(duì)集中，大保險(xiǎn)公司在各地銷售渠道、服務(wù)能力以及建立醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)上都有規(guī)模上的優(yōu)勢(shì)。

       雖然MA市場(chǎng)發(fā)展迅速，已經(jīng)成為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司的主要增長(zhǎng)點(diǎn)。但這一市場(chǎng)仍然是巨頭的主戰(zhàn)場(chǎng)，小型保險(xiǎn)公司很難在其中獲得量的優(yōu)勢(shì)。這是因?yàn)镸edicare Advantage的大部分產(chǎn)品是HMO計(jì)劃，保險(xiǎn)公司在與區(qū)域性HMO談判的時(shí)候，可以運(yùn)用自身量的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步壓低價(jià)格，以換取更低的保費(fèi)，吸引更多的用戶。而小保險(xiǎn)公司很難有量的優(yōu)勢(shì)，無(wú)法獲得更低的折扣，這對(duì)自身的盈利能力產(chǎn)生了沖擊。

       以Clover Health為例來(lái)看，無(wú)論是議價(jià)能力、風(fēng)控能力還是用戶吸引力，小保險(xiǎn)公司的發(fā)展都非常受限。

       作為一家新的小保險(xiǎn)公司，Clover Health明顯缺乏和服務(wù)方議價(jià)的能力。2016年，新澤西州東南部的醫(yī)療機(jī)構(gòu)AtlantiCare表示不再接受Clover Health的保險(xiǎn)會(huì)員。Clover Health之前和AtlantiCare一直在就服務(wù)價(jià)格進(jìn)行談判，但Clover Health拒絕接受AtlantiCare給出的價(jià)格。對(duì)于大醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，損失Clover Health這樣會(huì)員數(shù)量很低的小保險(xiǎn)公司客戶的影響很小，面對(duì)這樣的小公司，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿意降價(jià)，因?yàn)楸旧砭蛽Q不到太多的量。缺乏議價(jià)能力導(dǎo)致Clover Health這樣由資本扶植出來(lái)的新保險(xiǎn)公司在醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)上非常被動(dòng)。

       Clover Health的會(huì)員增速低于預(yù)期。Clover Health曾經(jīng)預(yù)期2017年底可以達(dá)到65000名保險(xiǎn)會(huì)員，獲得5億美元保費(fèi)。而實(shí)際情況是，根據(jù)最近的數(shù)據(jù)，2016年底公司有2萬(wàn)名保險(xiǎn)會(huì)員，而截止2017年，只有28000名會(huì)員，增速明顯無(wú)法達(dá)到預(yù)期。公司保費(fèi)收入為2.67億美元，虧損2200萬(wàn)美元，離其預(yù)期有較大距離。這背后提示的是，作為一家新型保險(xiǎn)公司，雖然可以用低價(jià)以及靈活的保障范圍來(lái)吸引一部分用戶，但要大范圍擴(kuò)張，吸引更多用戶購(gòu)買，靠的仍然是能夠保證優(yōu)質(zhì)的網(wǎng)絡(luò)以及合理的價(jià)格，從Clover Health與醫(yī)院的關(guān)系以及議價(jià)能力來(lái)說(shuō)，是很難做到的。

       最后，最關(guān)鍵的一點(diǎn)是，Clover Health的大數(shù)據(jù)分析并沒(méi)有幫助起節(jié)省費(fèi)用，公司在Medicare Advantage業(yè)務(wù)上的理賠率是109%，公司持續(xù)虧損。2016年的虧損接近3500萬(wàn)美元。雖然公司聲稱可以通過(guò)對(duì)用戶理賠數(shù)據(jù)分析出其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)高低進(jìn)行干預(yù)，比如給風(fēng)險(xiǎn)高的會(huì)員打電話，督促其去進(jìn)行復(fù)診或必要的體檢等。這些做法并沒(méi)有直接帶來(lái)可以量化的效果。

       面對(duì)Clover Health令人失望的數(shù)字，谷歌將眼光轉(zhuǎn)向了擅于造勢(shì)的Oscar Health。2018年，Oscar Health一舉扭虧，但這樣的扭虧不是基于其技術(shù)和商業(yè)模式，而是依靠最簡(jiǎn)單的上漲保費(fèi)。

       有數(shù)據(jù)顯示，2014-2017年，保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)交易所的損失超過(guò)150億美元。但是，2017年以來(lái)的個(gè)險(xiǎn)市場(chǎng)逐步企穩(wěn)，其主要原因有兩點(diǎn)：大型保險(xiǎn)公司撤出市場(chǎng)和保費(fèi)持續(xù)高漲。自從ACA在各州創(chuàng)設(shè)保險(xiǎn)交易所之后，個(gè)險(xiǎn)市場(chǎng)持續(xù)巨虧，這迫使美國(guó)五大保險(xiǎn)公司都紛紛撤出這一市場(chǎng)，在很多州和下面的縣（county）的保險(xiǎn)交易所都只剩下一家保險(xiǎn)公司還在提供相關(guān)個(gè)險(xiǎn)產(chǎn)品，這些留在市場(chǎng)上的公司自動(dòng)獲取了諸多用戶。根據(jù)CMS的公告，2018年只有141家保險(xiǎn)公司繼續(xù)留在保險(xiǎn)交易所，而2017年這個(gè)數(shù)量是227。由于用戶向少數(shù)保險(xiǎn)產(chǎn)品集中，用戶基數(shù)增大，這使得原來(lái)的逆選擇風(fēng)險(xiǎn)降低了。根據(jù)凱撒家庭基金會(huì)（Kaiser Family Foundation，KFF)最新的一份報(bào)告顯示，交易所個(gè)險(xiǎn)的平均醫(yī)療賠付率已經(jīng)從2015年的103%下降到醫(yī)改啟動(dòng)前2013年的水平，為82%，2013年為84%。美國(guó)交易所個(gè)險(xiǎn)的平均單個(gè)會(huì)員的毛利也從2015年的-9.21美元上升到2017年的78.52美元。

       第二，由于只剩下一家保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)產(chǎn)品的競(jìng)爭(zhēng)壓力大為縮小，這導(dǎo)致其價(jià)格上漲較為容易。自從2015年以來(lái)，隨著競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的減少，保險(xiǎn)交易所的產(chǎn)品年均上漲幅度都在10-60%，普遍在20-30%左右，隨著三年保費(fèi)上漲完成之后，目前的個(gè)險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格已經(jīng)比2015年上漲將近一倍。隨著價(jià)格上漲，無(wú)論是核心的賠付率還是行政成本的占比都得到了有效的下降，最終帶動(dòng)了盈利。交易所個(gè)險(xiǎn)的平均每月保費(fèi)從2013年的235美元上升到2017年的444美元。

       不過(guò)，2018年的保費(fèi)上漲減緩了，這是為了吸引更多用戶，但2018是一個(gè)非常特殊的轉(zhuǎn)折年份，雖然國(guó)會(huì)沒(méi)有通過(guò)廢除奧巴馬醫(yī)改的法案，但行政性的手段已經(jīng)事實(shí)上對(duì)保險(xiǎn)市場(chǎng)形成了沖擊。首先，政府允許2019年不再?gòu)?qiáng)制個(gè)人購(gòu)買保險(xiǎn)，也不會(huì)對(duì)沒(méi)有保險(xiǎn)的個(gè)人進(jìn)行罰款。其次，原先法案中給予保險(xiǎn)公司的補(bǔ)貼遲遲不能到位，雙方都訴諸法院來(lái)解決爭(zhēng)議。最后，政府將允許保險(xiǎn)公司出售低于一年期的短期保險(xiǎn)，這將吸引大量健康人群離開現(xiàn)有的個(gè)險(xiǎn)產(chǎn)品，這三點(diǎn)將對(duì)美國(guó)個(gè)險(xiǎn)市場(chǎng)形成了沖擊。

       因此，很多仍留在市場(chǎng)上的保險(xiǎn)公司有著較為清醒的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為雖然短暫迎來(lái)了盈利，但這一盈利是否能持續(xù)仍然面臨很大的不確定性。無(wú)論是去尋求更為便宜的短期保險(xiǎn)還是不再購(gòu)買保險(xiǎn)，如果健康人群離開基于目前的交易所個(gè)險(xiǎn)，醫(yī)療賠付率（MLR）很可能再次大幅度上升，很多保險(xiǎn)公司表示將可能會(huì)繼續(xù)大幅上漲保費(fèi)。因此，基于交易所的個(gè)險(xiǎn)市場(chǎng)企穩(wěn)很難說(shuō)是市場(chǎng)的成熟，而是保險(xiǎn)公司提高了防御性措施（提高免賠額和保費(fèi)）所導(dǎo)致的。

       因此，Oscar Health也將目光轉(zhuǎn)向了MA市場(chǎng)。與大保險(xiǎn)公司徹底退出交易所個(gè)險(xiǎn)市場(chǎng)不同，MA市場(chǎng)是各大保險(xiǎn)公司重兵布局的市場(chǎng)，這導(dǎo)致小公司進(jìn)入的壁壘急劇升高，Clover Health在其中發(fā)展如此緩慢即可證明初創(chuàng)型的公司很難在其中取得明顯的收獲。渠道、議價(jià)能力、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)和品牌都是小公司相對(duì)匱乏的，這也終將影響Oscar Health在MA市場(chǎng)的發(fā)展。

       總之，美國(guó)個(gè)險(xiǎn)市場(chǎng)的企穩(wěn)并不能作為其市場(chǎng)發(fā)展成熟的表現(xiàn)，隨著政策的變化，目前的業(yè)績(jī)很可能是曇花一現(xiàn)。轉(zhuǎn)向MA市場(chǎng)這一主要的市場(chǎng)增長(zhǎng)點(diǎn)也是符合未來(lái)發(fā)展方向的，但面對(duì)巨頭的布局，特別是低價(jià)獲客的能力，小公司幾乎沒(méi)有還手之力。這導(dǎo)致谷歌的投資最終難及預(yù)期。