昨天，國(guó)家衛(wèi)健委基層衛(wèi)生司發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)建檔立卡貧困人口慢病家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作方案的通知》，（以下簡(jiǎn)稱《通知》），對(duì)貧困人口的慢病家庭醫(yī)生簽約工作做了最新安排，對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作任務(wù)進(jìn)行了明確劃分，在慢病管理方面也做了詳細(xì)規(guī)定。

       2018年至2020年，對(duì)建檔立卡貧困人口實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)應(yīng)簽盡簽，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)已簽約貧困人口中高血壓、糖尿病、結(jié)核病、嚴(yán)重**障礙等慢病患者的規(guī)范管理與健康服務(wù)。有條件的地區(qū)，可結(jié)合實(shí)際探索擴(kuò)大貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)慢病管理范圍。

       一、簽約工作主要由衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室承擔(dān)，扶貧工作隊(duì)協(xié)同工作

       貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)，采取家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)形式提供。要充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）殘疾人專員、駐村扶貧工作隊(duì)等在貧困人口簽約服務(wù)中的作用，協(xié)同推進(jìn)貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。

       有了殘疾人專員、駐村扶貧工作隊(duì)的協(xié)助，基層醫(yī)生就能更精準(zhǔn)和方便地完成貧困戶家庭醫(yī)生簽約任務(wù)。

       二、縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生加入簽約醫(yī)生團(tuán)隊(duì)

       家庭醫(yī)生簽約不再只是基層醫(yī)生的事，除了有扶貧人員的協(xié)助，《通知》還要求要積極引導(dǎo)縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員加入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，為貧困人口提供有針對(duì)性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

       鼓勵(lì)縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生加入簽約醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，為家庭醫(yī)生提供技術(shù)支持。加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，對(duì)確需轉(zhuǎn)診的患者及時(shí)予以轉(zhuǎn)診或提供就醫(yī)路徑指導(dǎo)。

       縣級(jí)及以上醫(yī)院要指定專人負(fù)責(zé)對(duì)接，為貧困人口轉(zhuǎn)診患者建立綠色通道。要賦予家庭醫(yī)生一定比例的醫(yī)院專家號(hào)、預(yù)留床位等資源，拓寬患者上轉(zhuǎn)渠道。

       三、鄉(xiāng)村醫(yī)生是第一聯(lián)絡(luò)人，衛(wèi)生院要明確專人與村醫(yī)對(duì)接

       明確家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)內(nèi)部職責(zé)分工，加強(qiáng)合作，形成合力。

       鄉(xiāng)村醫(yī)生是貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的第一聯(lián)絡(luò)人，要加強(qiáng)與簽約服務(wù)對(duì)象的溝通和聯(lián)系，利用信息化等手段督促、指導(dǎo)簽約服務(wù)對(duì)象按照協(xié)議約定，主動(dòng)接受健康教育、健康管理等服務(wù)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要明確專人與鄉(xiāng)村醫(yī)生分組對(duì)接，提供支持和保障。

       四、簽約一人，履約一人，做實(shí)一人

       規(guī)范履約，做實(shí)做細(xì)簽約服務(wù)各項(xiàng)任務(wù)。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)要依據(jù)協(xié)議約定，簽約一人，履約一人，做實(shí)一人，為簽約貧困人口規(guī)范提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生等服務(wù)。

       按照“?；荆档拙€”的原則，積極做好貧困人口慢病篩查，并對(duì)高危人群和慢病患者實(shí)行分類管理。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)結(jié)合實(shí)際針對(duì)貧困人口慢病患者制訂個(gè)性化服務(wù)方案。

       五、5類慢病，做好分類指導(dǎo)

       此次《通知》對(duì)慢病的管理工作進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定，按疾病種類分為5個(gè)方面：

       1.高血壓。對(duì)簽約貧困人口開展高血壓篩查，視情況及時(shí)轉(zhuǎn)診或隨訪評(píng)估。對(duì)確診的原發(fā)性高血壓患者，開展分類干預(yù)、健康體檢和治療；對(duì)起病急、癥狀重、疑似繼發(fā)性高血壓患者，以及多種藥物無法控制的高血壓患者，及時(shí)予以轉(zhuǎn)診，并在轉(zhuǎn)診后2周內(nèi)主動(dòng)隨訪。

       2.糖尿病。對(duì)簽約貧困人口2型糖尿病高危人群，開展針對(duì)性的健康教育和健康指導(dǎo)，每年至少測(cè)量1次空腹血糖。對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)和面對(duì)面隨訪。對(duì)連續(xù)2次空腹血糖控制不滿意或者藥物不良反應(yīng)難以控制，以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或者原有并發(fā)癥加重的患者，協(xié)助其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，并在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

       3.結(jié)核病。對(duì)簽約貧困人口疑似結(jié)核病患者開展鑒別診斷，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”，并推薦其到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢查，督促其及時(shí)就醫(yī)。對(duì)確診的結(jié)核病患者，開展推介轉(zhuǎn)診、入戶隨訪、督導(dǎo)服藥和結(jié)案評(píng)估。對(duì)停止服藥患者轉(zhuǎn)診至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評(píng)估，2周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪確認(rèn)。簽約服務(wù)期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。

       4.嚴(yán)重**障礙。對(duì)確診的貧困嚴(yán)重**障礙患者，應(yīng)當(dāng)按要求及時(shí)建立或補(bǔ)充居民個(gè)人健康檔案，并錄入信息系統(tǒng)。對(duì)納入管理的嚴(yán)重**障礙患者，每年至少4次隨訪，每次隨訪應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估并開展分類干預(yù)。對(duì)病情不穩(wěn)定患者，協(xié)助轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，必要時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)毓膊块T。

       5.其他慢病。針對(duì)患有其他慢病的簽約貧困人口，結(jié)合服務(wù)能力和條件，參照國(guó)家和地方文件規(guī)范提供相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)慢病患者病情，通過就診、入戶等方式，每年至少安排一次面對(duì)面隨訪，詢問病情，檢查并評(píng)估心率、血糖和血壓等基礎(chǔ)性健康指標(biāo)，在飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等方面提供健康指導(dǎo)，做好隨訪記錄，并同步更新居民健康檔案。

       六、完善績(jī)效考核，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬

       各地要將貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作納入績(jī)效考核評(píng)價(jià)范圍，定期組織考核，考核結(jié)果與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和個(gè)人績(jī)效分配掛鉤，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。

       七、完善基層與二級(jí)以上醫(yī)院用藥銜接

       合理調(diào)配資源，保證貧困人口慢病簽約患者的用藥需求，加快完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與二級(jí)以上醫(yī)院用藥銜接，在“合理、安全、有效”的前提下，對(duì)病情穩(wěn)定、依從性較好的貧困人口慢病簽約患者，可酌情延長(zhǎng)單次配藥量。對(duì)下轉(zhuǎn)的患者，可根據(jù)病情和上級(jí)醫(yī)院醫(yī)囑延用上級(jí)醫(yī)院處方。

       八、加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約數(shù)據(jù)管理工作

       各地要加強(qiáng)貧困人口簽約對(duì)象數(shù)據(jù)信息的動(dòng)態(tài)管理，指定專人負(fù)責(zé)上報(bào)轄區(qū)內(nèi)貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)信息（全國(guó)健康扶貧動(dòng)態(tài)管理系統(tǒng)網(wǎng)）。

       鼓勵(lì)各地利用信息技術(shù)加快簽約服務(wù)智能化應(yīng)用，搭建家庭醫(yī)生與簽約貧困人口在線交流互動(dòng)平臺(tái)，提供在線簽約、預(yù)約、咨詢、健康管理、慢病隨訪、報(bào)告查詢等服務(wù)。針對(duì)不同服務(wù)需求、季節(jié)特點(diǎn)、疾病流行等情況，定期向簽約貧困人口精準(zhǔn)推送健康教育資訊。