7月28日，國際肝炎日，被業(yè)界廣泛關(guān)注的國產(chǎn)丙肝藥戈諾衛(wèi)®上市。

       截至目前，中國已經(jīng)批準(zhǔn)了7種丙肝直接抗病毒療法，1種退市，5種定價(jià)上市，卻似乎有價(jià)無市，無法贏得患者。如今，唯一的國產(chǎn)獨(dú)苗——重大新藥創(chuàng)制資助過的藥物——會(huì)打破外企壟斷，把藥價(jià)拉低到患者夠得到的水平嗎？

       筆者不愿猜想，但是，不談價(jià)格的用藥都是耍流氓。今天筆者帶大家看看全球各國是怎么“應(yīng)對(duì)”高價(jià)丙肝藥，降低藥價(jià)的。

       自從神藥索非布韋2013年在美國上市以來，其超高的定價(jià)（1000美元/片）就成了醫(yī)藥界熱議的話題。美國經(jīng)濟(jì)學(xué)家稱吉利德收購Pharmasset（最初研發(fā)出索非布韋的企業(yè)）的舉動(dòng)為“一筆正在使美國破產(chǎn)的交易” 。隨后施貴寶、艾伯維、默沙東等幾家藥廠上市的同類丙肝藥價(jià)雖然稍低，但以索非布韋價(jià)格為標(biāo)桿的基調(diào)已定。包括美國、歐洲在內(nèi)的高收入國家的政府不得不用疾病嚴(yán)重程度來限制患者獲取藥物，同時(shí)在各個(gè)層面要求降低藥價(jià)。

       相比而言，低收入國家的丙肝患者要獲得這些昂貴的藥物更是天方夜譚。他們通過與藥廠協(xié)商，或被納入原研藥廠的“可及性計(jì)劃”，由政府以全球統(tǒng)一價(jià)購買原研藥物；或被納入“自愿許可”的仿制藥銷售范圍，從有限的幾家仿制藥廠購買仿制藥；或者，無藥可用。

       最尷尬的是中高收入國家，如一些發(fā)達(dá)國家以及像中國、巴西這類發(fā)展水平較好的經(jīng)濟(jì)體。它們的收入水平或不符合原研藥廠“可及性計(jì)劃”和“自愿許可”的準(zhǔn)入條件，或因巨大的市場潛力而被排除在外（雖然藥廠宣稱“以疾病負(fù)擔(dān)最重國家為優(yōu)先”）。藥廠按“分級(jí)定價(jià)”策略在這些國家制定利潤化的價(jià)格，而民眾又無法依賴政府報(bào)銷全額藥費(fèi)，只能自掏腰包。這些國家面對(duì)藥價(jià)難題，需要更大的智慧。

       坐擁近千萬患者的市場，這些神藥有價(jià)無市。面對(duì)價(jià)格低到塵埃里的印度仿制藥，我們的藥價(jià)，怎么能降下去？筆者收集了全球各國政府的“降價(jià)智慧”，希望能對(duì)中國近千萬的患者用上藥物有所幫助。

       全球各國都怎么做？

       1、以國家級(jí)別丙肝項(xiàng)目帶量談判。

       在澳大利亞、巴西、埃及和蒙古，國家治療計(jì)劃通過資源的集中調(diào)配和對(duì)相關(guān)支持系統(tǒng)的整體協(xié)調(diào)（如藥監(jiān)體系、價(jià)格談判、聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室、采購和運(yùn)輸管理等），極大地加速了丙肝藥物可及性。若我國也將開展全國范圍的丙肝治療計(jì)劃，那么以價(jià)換量的優(yōu)勢(shì)將比任何國家都明顯。

       2、集中全國或區(qū)域力量一體式采購。

       泛加拿大藥物聯(lián)盟（pCPA）近年來集中各省采購力量，與多家丙肝藥企談判價(jià)格，實(shí)行集體采購，但是簽署了價(jià)格保密協(xié)議。加拿大一度僅能將DAA治療于中重度肝病患者，但聯(lián)合藥價(jià)談判后已擴(kuò)展至輕度患者。南美四國也通過泛美健康組織（PAHO）集中采購了丙肝藥物。烏克蘭同樣通過談判獲取了可負(fù)擔(dān)的價(jià)格，并被納入了原研藥廠的自愿許可范圍。即便我國不開展全國性的治療計(jì)劃，也可以將丙肝藥納入國家級(jí)別談判。

       3、針對(duì)特殊患者群體單獨(dú)開展治療項(xiàng)目或談判，爭取將其納入“可及性計(jì)劃”。

       目前吉利德的“患者援助計(jì)劃”僅涵蓋4000人，相較近千萬的患者來說杯水車薪。原研藥廠對(duì)于低收入國家的患者提供價(jià)格優(yōu)惠的“可及性計(jì)劃”。我國或可考慮結(jié)合相關(guān)精準(zhǔn)扶貧計(jì)劃或項(xiàng)目，爭取將貧困地區(qū)患者、毒品注射者、HIV感染者等特定群體納入該計(jì)劃，由政府統(tǒng)一采購和發(fā)放藥物，享受全球原研藥價(jià)。或通過談判將這些群體納入原研藥廠的“自愿許可”允許銷售范圍，允許當(dāng)?shù)卣谠摰貐^(qū)采購和使用進(jìn)口仿制藥，確保針對(duì)這些患者的治療項(xiàng)目有藥可用。

       4、限定某一地域，支付固定總價(jià)，但不限接受治療的患者數(shù)量。

       澳大利亞政府拿到了一個(gè)五年不限采購量的價(jià)格。政府將在5年內(nèi)總共支付7.67億美元，不限人數(shù)地使用DAA藥物治療丙肝。這一舉措使人均療程價(jià)格降至5810-7020美元。

       5、推動(dòng)中國仿制藥廠獲得“自愿許可”。

       2014年起，吉利德陸續(xù)授權(quán)13家印度、埃及藥廠生產(chǎn)并允許其在105個(gè)國家銷售索華迪仿制藥，其價(jià)格降至不到原研藥的千分之一。施貴寶也就達(dá)拉他韋與藥品專利池（Medicines Patent Pool）簽訂自愿許可協(xié)議，囊括了112個(gè)國家，并在無專利保護(hù)的國家允許仿制藥廠用不同的技術(shù)生產(chǎn)達(dá)拉他韋。若中國仿制藥廠能夠獲得原研藥廠的“自愿許可”，則可極大提高中國的丙肝藥物可及性，而原研藥廠也可以通過自愿許可協(xié)議條款獲得一定比例的銷售利潤。次選是，將中國納入現(xiàn)有的自愿許可仿制協(xié)議，允許中國進(jìn)口已有仿制藥，原研藥廠可獲銷售提成。

       6、以政府使用強(qiáng)制許可作為有效威懾。

       丙肝作為公共衛(wèi)生重大威脅，根據(jù)TRIPS協(xié)議的靈活性規(guī)定（TRIPS協(xié)議第31條關(guān)于專利的公共非商業(yè)使用）以及《TRIPS協(xié)議與公共健康多哈宣言》，政府可以使用強(qiáng)制許可確保藥物可及。

       炭疽熱病事件發(fā)生后，加拿大政府宣布將中止拜耳公司對(duì)西普羅所享有的專利權(quán)，允許仿制藥在加拿大制造和銷售；美國政府要求拜耳公司降價(jià)，否則美國將動(dòng)用“緊急狀態(tài)”條款采購其他公司的仿制藥 。

       我國關(guān)于專利實(shí)施強(qiáng)制許可的法律已比較完備，2017年10月中共中央辦公廳國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于深化審評(píng)審批制度改革鼓勵(lì)藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見》提出建立專利強(qiáng)制許可藥品優(yōu)先審評(píng)審批制度，今年4月國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于改革完善仿制藥供應(yīng)保障及使用政策的意見》也明確了藥品專利實(shí)施強(qiáng)制許可的路徑，利用現(xiàn)有規(guī)則和政策所釋放的信號(hào)可以對(duì)丙肝藥的定價(jià)產(chǎn)生實(shí)質(zhì)有效的威懾。當(dāng)然也不能排除真正使用強(qiáng)制許可的可能性。2017年，幾輪價(jià)格談判失敗后，馬來西亞衛(wèi)生部宣布對(duì)吉利德索非布韋實(shí)施了政府使用強(qiáng)制許可，允許從埃及進(jìn)口索非布韋仿制藥，智利和哥倫比亞政府也正在考慮以強(qiáng)制許可促進(jìn)丙肝DAA的可及性，并已開展相關(guān)工作。

       7、關(guān)注丙肝藥專利挑戰(zhàn)動(dòng)態(tài)。

       埃及以公共利益為由拒絕了所有丙肝藥物專利申請(qǐng)，使得本土可以仿制可負(fù)擔(dān)的丙肝藥。在我國，由公益組織等發(fā)起的多起針對(duì)索華迪和丙沙通的專利挑戰(zhàn)案件已由國家知識(shí)產(chǎn)權(quán)局受理，包括對(duì)專利申請(qǐng)?zhí)岢霎愖h以及對(duì)已授權(quán)專利請(qǐng)求宣告專利無效，，這些專利或?qū)＠暾?qǐng)阻礙了仿制藥進(jìn)入市場參與競爭，一旦這些專利挑戰(zhàn)成功，將有助于仿制藥盡快上市并降低藥價(jià)。

       8、加速仿制藥競爭。

       優(yōu)先審評(píng)審批國內(nèi)仿制藥廠的臨床試驗(yàn)和上市許可，目前接近研發(fā)成功的仿制藥廠至少有三家，鼓勵(lì)加速仿制藥研發(fā)和上市將對(duì)原研藥價(jià)形成極大挑戰(zhàn)。

       9、政府允許個(gè)人使用未在國內(nèi)注冊(cè)的進(jìn)口藥物，包括仿制藥。

       意大利一度只能將DAA用于最重癥的丙肝患者。為擴(kuò)大治療范圍，意大利政府曾試圖與吉利德談判，后威懾將使用強(qiáng)制許可，最終未執(zhí)行。隨后，意大利衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將索非布韋、索非布韋/雷迪帕韋從國家目錄中刪除，轉(zhuǎn)而與吉利德就索非布韋/維帕他韋達(dá)成秘密協(xié)議價(jià)格。同時(shí)，意大利衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也與艾伯維、默沙東等藥廠談判，試圖擴(kuò)大可選藥物范圍，并取消了患者獲取DAA的限制條件，意在治療所有丙肝患者。但效果不佳。2017年3月，意大利頒布許可，允許個(gè)人使用未注冊(cè)的進(jìn)口仿制藥，以達(dá)到全面的可及性。

       價(jià)格談判還能怎么做？

       國家級(jí)的醫(yī)保談判，對(duì)價(jià)格是個(gè)大殺器。談判前，藥廠有義務(wù)向政府提供定價(jià)相關(guān)信息，可簽訂保密協(xié)議。同時(shí)，政府可也向藥廠公開疾病負(fù)擔(dān)、當(dāng)前可及性以及國民、患者群體經(jīng)濟(jì)收入等相關(guān)數(shù)據(jù)。

       1、要求藥廠提供成本分析，特別是其在中國本土的研發(fā)、生產(chǎn)和流通成本，避免中國承擔(dān)其他國家的成本；

       2、要求藥廠提供其在中國的定價(jià)理由以及在不同國家的定價(jià)作為參考，確保價(jià)格透明；

       3、收集鄰國或相似發(fā)展水平國家的同一藥物價(jià)格信息，對(duì)比其他國家定價(jià)/成本比，按照患者數(shù)量（市場容量）制定我國適用價(jià)格。也應(yīng)考慮我國地區(qū)發(fā)展不均衡的現(xiàn)實(shí)；

       4、收集已定價(jià)藥物（索華迪，百立澤+速維普，維建樂+易奇瑞）上市后的處方量數(shù)據(jù)和私人進(jìn)口仿制藥數(shù)據(jù)。分析患者的支付意愿，幫助藥廠避免有價(jià)無市，建立“價(jià)格—處方量”的平衡；

       5、開展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估和社會(huì)效益分析，特別是：

       （1）患者群體特征（數(shù)量、地域、可支配收入等），分析患者的可支付價(jià)格；

       （2）平衡不篩查/不治療后疾病進(jìn)展所造成的后續(xù)醫(yī)療財(cái)政負(fù)擔(dān)和政府可負(fù)擔(dān)的價(jià)格；

       （3）利用模型計(jì)算中國價(jià)格。

       國產(chǎn)丙肝藥上市，會(huì)是中國患者爭相購買的強(qiáng)心針，還是又一個(gè)櫥窗里碰不到的奢侈品？看價(jià)格?；颊哂媚_投票，會(huì)有答案。