“醫(yī)保是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的重要引導(dǎo)力量。醫(yī)保后付制在被動(dòng)推動(dòng)醫(yī)院發(fā)展，而醫(yī)保預(yù)付制對(duì)醫(yī)院發(fā)展舉足輕重。”6月10日，清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院楊燕綏教授在“理解中國醫(yī)療體系”系列課程上，從醫(yī)保的時(shí)代升級(jí)與作用到“金華案例”，以點(diǎn)帶面詳解醫(yī)保治理與醫(yī)院發(fā)展的關(guān)系。

       信息不對(duì)稱 倒逼醫(yī)保機(jī)制質(zhì)變

       1998-2014年，我國完成了從免費(fèi)型勞動(dòng)保險(xiǎn)向繳費(fèi)型社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)型，逐步建立起了新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保三大體系，為城鄉(xiāng)居民構(gòu)建了世界的基本醫(yī)療保障安全網(wǎng)。其中，費(fèi)基費(fèi)率、起付封頂、三目錄、兩定點(diǎn)、市級(jí)統(tǒng)籌、總額控制和后付制等制度，在這15年中逐漸日趨成熟。

       這一時(shí)期的醫(yī)保建設(shè)，基本實(shí)現(xiàn)了“全覆蓋”，讓更多患者看得起病，報(bào)銷方式也簡(jiǎn)單易行。“但此時(shí)醫(yī)保無法走進(jìn)醫(yī)院，總額控制雖抑制了過度醫(yī)療，但其信息不對(duì)稱也慫恿了大處方的出現(xiàn)。”楊燕綏解釋道，

       質(zhì)變轉(zhuǎn)折點(diǎn)發(fā)生在2014年下半年，以8月人社部發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》為分水嶺，開啟了醫(yī)保綜合治理的創(chuàng)新期。文件提出醫(yī)保要對(duì)醫(yī)療行為參與監(jiān)督，要求引入智能審核工具，開展制訂預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)。

       “這一規(guī)定找到與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員對(duì)話的途徑，解決了醫(yī)保人員與醫(yī)務(wù)人員之間信息不對(duì)稱問題。”楊燕綏表示。自此，醫(yī)保從管基金到建機(jī)制，發(fā)揮了引擎作用，建立了綜合治理機(jī)制，從總額控制向預(yù)算控制轉(zhuǎn)變，從后付制到預(yù)付制轉(zhuǎn)變。

       放水養(yǎng)魚 讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)

       2017年，國務(wù)院辦公廳出臺(tái)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》。文件指出，有條件的地區(qū)可積極探索將點(diǎn)數(shù)法與預(yù)算總額管理、按病種付費(fèi)等相結(jié)合，逐步使用區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)保基金總額控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制。這一規(guī)定引導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)入激勵(lì)相容的支付方式改革。

       對(duì)于醫(yī)保醫(yī)療綜合治理對(duì)醫(yī)院發(fā)展都體現(xiàn)在哪些方面，楊燕綏分別從宏觀、中觀、微觀三個(gè)維度進(jìn)行了詳細(xì)解讀。

       從宏觀看地區(qū)調(diào)控。建立區(qū)域性醫(yī)保基金支出預(yù)算和總額控制指標(biāo)，放開對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的付費(fèi)總額，調(diào)控區(qū)域醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)?；鹬С龊侠碓鲩L。楊燕綏舉例說明：“好比在池子中放水養(yǎng)魚，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)”。

       從中觀看資金分配。建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)成醫(yī)患保之間的社會(huì)契約關(guān)系，堅(jiān)持同地同病同價(jià)的原則，將點(diǎn)數(shù)法與疾病組（DRG）對(duì)接，結(jié)余留用，分擔(dān)合理超支，自負(fù)不合理超支。

       從微觀看醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展。建立激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)生控制成本和改善服務(wù)質(zhì)量的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，最終讓提供合理醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生受益。醫(yī)院根據(jù)病種預(yù)付制制定事業(yè)發(fā)展規(guī)劃、預(yù)算以及現(xiàn)金流。同時(shí)，醫(yī)院可以把診斷費(fèi)用轉(zhuǎn)化為成本，在醫(yī)、藥、護(hù)、技、管上進(jìn)行控制和分配。

       金華醫(yī)保支付改革破題三醫(yī)聯(lián)動(dòng)

       2018年5月，浙江省金華市亮出2017年度醫(yī)保支付方式改革的成績單：患者醫(yī)保外個(gè)人自付比例為34.07%，同比下降0.80%，在浙江省內(nèi)。成績背后，始于2016年7月金華率先實(shí)施“病組點(diǎn)數(shù)法”多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。

       該市根據(jù)市區(qū)42家住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前18個(gè)月21萬余住院患者的病例數(shù)據(jù)，將發(fā)生的所有疾病“打包”成595個(gè)付費(fèi)病組，病組價(jià)格由病組成本水平和各個(gè)醫(yī)院的成本水平以及當(dāng)年醫(yī)保支出基金預(yù)算動(dòng)態(tài)形成，這套動(dòng)態(tài)價(jià)格形成機(jī)制被稱為“病組點(diǎn)數(shù)法”。

       在楊燕綏看來，金華不是第一個(gè)對(duì)醫(yī)保支付方式改革的地區(qū)，卻是走得最遠(yuǎn)的?；仡櫧鹑A“病組點(diǎn)數(shù)法”改革大致分為四步。

       第一步，編制年度預(yù)算總額，合理控制基金支出增長率水平。

       其中，增長率根據(jù)國家相關(guān)文件要求控制在10%以內(nèi)，具體數(shù)值根據(jù)GDP、人頭增長、CPI等因素，以及結(jié)合省醫(yī)療費(fèi)用增長控制指標(biāo)，經(jīng)過相關(guān)利益方進(jìn)行協(xié)商談判來確定2016年度為7.5%，大體與2016年金華市的GDP增漲水平相當(dāng)。根據(jù)增長率，金華通過上一年的住院醫(yī)?；鹬С鲱~，計(jì)算出2016年度的年度住院醫(yī)?；鹬С觯êD(zhuǎn)外就醫(yī)）預(yù)算總額，共8.53億元。年度預(yù)算總額不分解到每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是作為本市全部試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體預(yù)算來看待。

       第二步，采用“病組點(diǎn)數(shù)法”精準(zhǔn)付費(fèi)。

       首先，分組的確定采用科學(xué)測(cè)算與談判相結(jié)合的方式。根據(jù)國內(nèi)外專家經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合本地實(shí)際情況根據(jù)測(cè)算先制定初步的分組。在已有的625個(gè)疾病分組基礎(chǔ)上，根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)建立分組器，確定每個(gè)樣本病歷的病種。最后，確定疾病分組支付標(biāo)準(zhǔn)。將每個(gè)病種中的病例樣本價(jià)格進(jìn)行計(jì)算，確定平均價(jià)格（包含自費(fèi)費(fèi)用）。

       與此同時(shí)，確定病組點(diǎn)數(shù)與病組之間的費(fèi)用比例關(guān)系。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)計(jì)算，得到全市所有疾病的平均住院費(fèi)用數(shù)據(jù)，以此為基準(zhǔn)度量衡，而病組的平均住院費(fèi)用也可以統(tǒng)計(jì)得出，由此可計(jì)算出每個(gè)病組的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)。

       第三步，按醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)數(shù)合理分配預(yù)算基金。

       根據(jù)年初預(yù)算與全市醫(yī)院總點(diǎn)數(shù)，計(jì)算出每個(gè)點(diǎn)數(shù)對(duì)應(yīng)的醫(yī)保資金，進(jìn)而得出每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)所分得的總醫(yī)保資金，結(jié)余的醫(yī)保資金醫(yī)院可以留用，而超過預(yù)算資金的部分則由醫(yī)院自行承擔(dān)。

       第四步，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核，遏制過度醫(yī)療，更要防范服務(wù)不足。

       金華的智能監(jiān)控體系從2015年開始在全市實(shí)施，包含了事前信息查閱、事中診間審核、事后智能審核、醫(yī)保醫(yī)師管理、臨床知識(shí)庫、藥品電子監(jiān)管碼、全體庫存監(jiān)督等醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥等各方面，并對(duì)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)進(jìn)行了探索，為病組點(diǎn)數(shù)法的實(shí)施提供了技術(shù)支持。

       楊燕綏認(rèn)為，金華以醫(yī)保為引擎，融合總額預(yù)算、DRG、點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)及全數(shù)據(jù)全周期智能審核的多維復(fù)合式變革，對(duì)于國內(nèi)醫(yī)保支付方式調(diào)整、三醫(yī)聯(lián)動(dòng)部署的破題之意，已經(jīng)初步顯現(xiàn)。

       改革實(shí)施一年多，金華市醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)控管理績效全面提升，醫(yī)院主動(dòng)控費(fèi)能力、精準(zhǔn)控費(fèi)能力進(jìn)一步增強(qiáng)，其中最明顯的是醫(yī)保基金扭虧為盈。

       宏觀上，金華建立了醫(yī)?；痤A(yù)算與合理增長的調(diào)控機(jī)制，實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)?；鹬С龊侠碓鲩L。數(shù)據(jù)顯示，金華市在2012年 ，醫(yī)?；鹬С瞿昃鲩L率14%左右，2014年，市區(qū)職工醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)當(dāng)期資金缺口，2016-2017年，實(shí)際醫(yī)?；鹬С鲈鲩L率為7.11%，比上年降低1.59%，結(jié)余311萬元。

       中觀上，金華建立了基于DRG協(xié)議定價(jià)和點(diǎn)數(shù)分配的醫(yī)保基金收支平衡長效機(jī)制。形成了醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生、患者四方認(rèn)同的成本“標(biāo)尺”，打破醫(yī)院級(jí)別暫考慮醫(yī)院病組成本系數(shù)，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行規(guī)劃與預(yù)算，主動(dòng)控制成本逐漸接近平均值。

       微觀上，金華市建立了醫(yī)療結(jié)構(gòu)控制成本、提高質(zhì)量、良性競(jìng)爭(zhēng)的引導(dǎo)機(jī)制。2017年的數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)院主動(dòng)控費(fèi)意識(shí)效果明顯。醫(yī)院利用病組作為成本比較工具，實(shí)現(xiàn)病組精準(zhǔn)控費(fèi)。醫(yī)保和醫(yī)療的對(duì)話機(jī)制逐步形成。