2018年第39屆美國心律學(xué)會（HRS）年會已成功召開，會議公布了一系列熱點(diǎn)研究。6月6日中國房顫日到來之際，《醫(yī)師報(bào)》特邀北京安貞醫(yī)院馬長生教授，對其中部分重點(diǎn)研究進(jìn)行深入解讀，以期對臨床醫(yī)生有指導(dǎo)意義。
2013年3月19日，由中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會、中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等八大學(xué)會聯(lián)合發(fā)起的中國房顫聯(lián)盟（CNAFA）在京成立。會上同時(shí)宣布將每年的6月6日定為“中國房顫日”，并計(jì)劃發(fā)布《中國房顫卒中報(bào)告》，提出規(guī)范防治房顫相關(guān)卒中的建議和可行性措施。
CABANA研究：結(jié)果引熱議，心房顫動導(dǎo)管消融不優(yōu)于藥物？
CABANA研究是本次HRS年會的明星研究，這項(xiàng)隨機(jī)對照研究旨在比較心房顫動（簡稱房顫）導(dǎo)管消融和藥物治療效果，回答一個(gè)簡單的問題：在有卒中危險(xiǎn)因素的癥狀性房顫患者中，在減少主要終點(diǎn)事件方面，房顫導(dǎo)管消融策略是否優(yōu)于藥物室率控制或節(jié)律控制策略。
研究共納入2204例陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者，1:1隨機(jī)分至導(dǎo)管消融治療組或用藥物組，平均隨訪48個(gè)月。研究主要終點(diǎn)是包括總死亡率、致殘性卒中、出血和心臟驟停在內(nèi)的復(fù)合終點(diǎn)。
研究結(jié)果顯示，根據(jù)意向性分析【intention-to-treat (ITT) analysis】原則，消融組和藥物組患者的主要終點(diǎn)無顯著差異（8% vs 9.2%，HR=0.86，95% CI 0.65-1.15，p=0.3），主要終點(diǎn)的各個(gè)組成部分也無顯著差異。次要終點(diǎn)死亡率或心血管病住院率導(dǎo)管消融組低于藥物組（51.7％vs 58.1％，HR=0.83，95%CI 0.74-0.93, p=0.002）；消融與房顫復(fù)發(fā)顯著減少相關(guān)（HR=0.53，95%CI 0.46-0.61, p<0.0001）。
這項(xiàng)研究的結(jié)果顯示，對于有卒中危險(xiǎn)因素的癥狀性房顫患者，隨訪到5年時(shí)導(dǎo)管消融治療減少主要終點(diǎn)事件的效果并不優(yōu)于藥物治療，不過導(dǎo)管消融后患者的死亡或心血管住院率顯著降低。CABANA研究結(jié)果引發(fā)了業(yè)內(nèi)的廣泛討論，主要包括采用意向性分析還是符合方案集分析（Per-protocol analysis）來解讀研究結(jié)果，以及研究實(shí)施過程中存在的組間高交叉率問題等。
我們認(rèn)為CABANA研究還是存在一些缺陷，藥物治療組的受試者異質(zhì)性大（包括采取藥物室率控制或藥物節(jié)律控制的受試者），尚不明確藥物組中的房顫患者統(tǒng)一采用節(jié)律控制是否優(yōu)于室率控制。此外，CABANA研究只是單盲設(shè)計(jì)，這可能導(dǎo)致了組間高交叉率（隨機(jī)分至消融組的患者有9.2％未接受消融治療，藥物組的患者有27.5％最終接受消融治療），可能混淆對各種研究終點(diǎn)的評估。根據(jù)近期重要的包含假手術(shù)組的隨機(jī)對照研究（例如SYMPLICITY研究）獲得的經(jīng)驗(yàn)，CABANA的中性研究結(jié)果提示我們應(yīng)考慮進(jìn)行包含假手術(shù)組的隨機(jī)對照研究，以更準(zhǔn)確地評估導(dǎo)管消融在改善房顫患者心血管預(yù)后方面的真實(shí)療效。
真實(shí)世界研究：房顫患者新型口服抗凝藥低服藥依從性增加栓塞風(fēng)險(xiǎn)
既往隨機(jī)對照研究已經(jīng)證實(shí)，華法林和新型口服抗凝藥（DOACs）可有效減少非瓣膜性房顫患者發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)。然而真實(shí)世界中，房顫患者在不規(guī)律抗凝治療期間（未規(guī)律服藥）、與規(guī)律抗凝期間血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)是否不同尚不明確。
一項(xiàng)納入了52 365名服用華法林和67 686名服用四種DOACs中的任何一種的房顫患者大樣本隊(duì)列研究對這一問題進(jìn)行了探索。研究根據(jù)首次口服抗凝藥處方（華法林或DOAC）分層。研究終點(diǎn)為缺血性卒中或系統(tǒng)性栓塞，出血性卒中和嚴(yán)重出血住院治療。
按照華法林/DOAC的依從性較高（劑量覆蓋> 80％的天數(shù)）和依從性較低（涵蓋40-80％的天數(shù)）報(bào)告事件發(fā)生率。研究結(jié)果顯示47％服用華法林的患者用藥依從性不佳， 31％服用DOAC的患者用藥依從性不佳。 與華法林依從性較高的患者相比， DOAC依從性較高的患者發(fā)生血栓栓塞事件的可能性降低14％（P <0.001），華法林依從性較低的患者發(fā)生血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)增加48%（P <0.001），DOAC依從性較低的患者發(fā)生血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)增加69％（P <0.001）。
DOACs的便捷性極大的改善了房顫患者口服抗凝治療依從性，盡管如此，真實(shí)世界研究中的DOAC低服藥依現(xiàn)狀仍不容樂觀，臨床工作中仍需加強(qiáng)對房顫患者的綜合管理和抗凝治療隨訪指導(dǎo)，提高口服抗凝治療依從性，才能真正降低栓塞風(fēng)險(xiǎn)。
FIX-HF-5C研究：心 臟 收縮力調(diào)節(jié)器在心力衰竭治療中或可大有作為
心 臟 收縮力調(diào)節(jié)器（CCM）在心室正常除極后的有效不應(yīng)期內(nèi)發(fā)放高能量脈沖刺激，并不起搏心臟，僅提高心肌收縮力。近年研究發(fā)現(xiàn)CCM可以改善心功能、逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，增加活動耐力，改善生活質(zhì)量。FIX-HF-5C研究是一項(xiàng)隨機(jī)對照研究，旨在進(jìn)一步評估CCM在左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）25％-45％的心衰患者中的有效性和安全性。研究有效性終點(diǎn)為CCM植入后24周攝氧峰值和明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評分改善情況，安全性終點(diǎn)為CCM植入相關(guān)并發(fā)癥。
結(jié)果顯示CCM能顯著改善這部分心衰患者的運(yùn)動耐量和生活質(zhì)量，80％的植入CCM患者無器械相關(guān)不良事件發(fā)生，使用CCM可將心血管死亡和心衰住院的復(fù)合終點(diǎn)從10.8％降至2.9％。
對于QRS波不寬、心功能輕中度減低心衰患者而言，目前治療選擇有限，F(xiàn)IX-HF-5C研究提示植入CCM帶來的臨床獲益值得期待，CCM將來或可大有作為，相較于心臟同步化治療（CRT），CCM下一步推廣應(yīng)用還需更多積累更多的循證依據(jù)。
PADIT研究：心律失常植入器械圍術(shù)期使用更多抗生素并不減少感染
植入器械感染是心律失常器械手術(shù)的并發(fā)癥之一，通常需要移除所植入的器械。傳統(tǒng)預(yù)防感染策略為術(shù)前靜脈點(diǎn)滴頭孢唑啉，Andrew D. Krahn等人提出一種新的強(qiáng)化預(yù)防感染策略，術(shù)前聯(lián)合使用頭孢唑啉和萬古霉素、術(shù)中枯草桿菌肽囊袋清洗、術(shù)后口服兩天頭孢氨芐。PADIT研究采用了整群隨機(jī)交叉設(shè)計(jì)，探索這種新的強(qiáng)化預(yù)防策略能否在傳統(tǒng)策略基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低感染發(fā)生率，主要終點(diǎn)為器械感染所致住院。研究結(jié)果顯示兩組的主要終點(diǎn)發(fā)生率都相當(dāng)?shù)停◤?qiáng)化組0.78%比傳統(tǒng)組1.03%，OR 0.77，P=0.10），植入器械圍術(shù)期使用更多抗生素并不會進(jìn)一步減少感染。
PADIT研究是目前規(guī)模（19603例患者）的心律失常植入器械隨機(jī)對照研究，研究設(shè)計(jì)巧妙，為心律失常植入器械預(yù)防感染策略提供了新角度。
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