筆者留意到，近日由國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于改革完善仿制藥供應(yīng)保障及使用政策的意見》，在機(jī)構(gòu)改革前的國(guó)家人社部官網(wǎng)上也有官方消息轉(zhuǎn)發(fā)，明確“圍繞仿制藥行業(yè)面臨的突出問(wèn)題，促進(jìn)仿制藥研發(fā)，提升質(zhì)量療效，完善支持政策，推動(dòng)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，提高藥品供應(yīng)保障能力，降低全社會(huì)藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)，保障廣大人民群眾用藥需求。”

       提及保障群眾用藥需求，新組建的、將醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保功能相銜接、相協(xié)調(diào)的醫(yī)療保障局的作用顯然將是舉足輕重的，值此新機(jī)構(gòu)建立之際，建議未來(lái)醫(yī)療保障局能夠發(fā)揮“兩履行、五堅(jiān)持、三支持”之功能。

       兩項(xiàng)履行

       1 履行好醫(yī)療保障的社會(huì)功能

       統(tǒng)籌兼顧社會(huì)（企業(yè)）籌資、個(gè)人負(fù)擔(dān)、政府政策支持、醫(yī)療費(fèi)用開支、疾病治療和健康保障的多重功能，綜合協(xié)調(diào)，花盡可能少的錢，辦盡可能多的事，把工作重點(diǎn)放在制止不必要的浪費(fèi)上，依法規(guī)范政策，完善運(yùn)作機(jī)制，強(qiáng)化監(jiān)督作用。

       醫(yī)療保障遵循統(tǒng)籌公平原則。政府為其確定的保障底線是：以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，提高醫(yī)保基金使用效率，保障參保人員醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用。醫(yī)療保障的改革要能切實(shí)保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展，這就需要規(guī)范保障的權(quán)責(zé)、提升保障的力度。

       更具體而言，一是合理確定社會(huì)籌資強(qiáng)度，平衡好企業(yè)負(fù)擔(dān)和保障需要的關(guān)系；二是努力爭(zhēng)取財(cái)政補(bǔ)助，力爭(zhēng)政府財(cái)政資金和相關(guān)政策的支持；三是保值增值醫(yī)保基金，防止流失；四是合理確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)合理用藥，避免浪費(fèi)，并逐步提升醫(yī)保支付的比例；五是履行費(fèi)用支付者職責(zé)，積極主導(dǎo)藥品價(jià)格談判及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格談判；六是由醫(yī)療保障向健康保障過(guò)渡，鼓勵(lì)疾病預(yù)防服務(wù)、病后康復(fù)服務(wù)，減少疾病發(fā)生，防范病情惡化；七是逐步擴(kuò)大醫(yī)保藥品目錄，提升保障水平；八是維護(hù)醫(yī)?；鸬暮戏?quán)益，減少流通環(huán)節(jié)，直接支付藥品貨款給藥品企業(yè)，制止少數(shù)醫(yī)院拖欠藥品貨款。

       十九大報(bào)告指出，“要全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)，建立藥品供應(yīng)保障機(jī)制。”這個(gè)說(shuō)法把此前慣用的“破除”一詞改成了“取消”，并加上了“全面”，新意和難度都在“全面取消”。公開合法的以藥補(bǔ)醫(yī)，一是藥品的15%加成，二是利用拖欠藥款來(lái)為醫(yī)院籌集和墊付流動(dòng)資金。前者雖已取消，但由于相應(yīng)增加了醫(yī)事費(fèi)用，對(duì)醫(yī)?；鹩绊懖淮蟆，F(xiàn)在的以藥補(bǔ)醫(yī)或者說(shuō)以醫(yī)保補(bǔ)醫(yī)院，主要就是后者，建議也應(yīng)及時(shí)“全面取消”。

       2 履行好醫(yī)療費(fèi)用支付者的主體功能

       國(guó)家已明確：將針對(duì)不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，推進(jìn)按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)等多種付費(fèi)方式；強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制；實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。

       根據(jù)社會(huì)保障的基本原理，醫(yī)療保障和病人一起，共同支付病人治療疾病的費(fèi)用。但由于醫(yī)療信息的不對(duì)稱性和支付的不集中性，單個(gè)病人無(wú)法就藥品和醫(yī)療服務(wù)談?wù)搩r(jià)格，所以，同樣也是費(fèi)用支付者的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，就推理代行了病人的談價(jià)權(quán)利，成為費(fèi)用支付者的全權(quán)代表，要與藥品企業(yè)談藥品價(jià)格，與醫(yī)院談醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

       醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療費(fèi)用支付者，一是要與政府合作，參與確定醫(yī)療費(fèi)用的價(jià)格，處理好政府支持、醫(yī)保費(fèi)用開支、醫(yī)生高素質(zhì)勞動(dòng)合理報(bào)酬之間的相互關(guān)系，避免治療不足和治療過(guò)度。二是要與藥品企業(yè)合作，參與確定藥品的價(jià)格，處理好醫(yī)藥企業(yè)成本、病人負(fù)擔(dān)和醫(yī)保支付的相互關(guān)系，避免過(guò)度檢查、過(guò)度用藥、過(guò)度治療和藥價(jià)虛高、藥價(jià)虛低，降低醫(yī)療總費(fèi)用。尤其要避免因藥價(jià)虛低而導(dǎo)致適用藥品的臨床短缺。對(duì)病人來(lái)說(shuō)，買不到藥更甚于買不起藥。對(duì)醫(yī)保來(lái)說(shuō)，有效低價(jià)的藥品短缺，意味著同類高價(jià)藥入市替代，必將增加醫(yī)保和病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。三是要合理確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)保和病人對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)比例，并分期、分病種、分治療手段逐步降低病人的支付比例，直至為零）。

       醫(yī)療保障以病人的健康保障為終極目標(biāo)，所以，不應(yīng)認(rèn)同藥品采購(gòu)中的唯低價(jià)是取，應(yīng)考慮藥品單品價(jià)格與疾病治愈消耗總量的比較，考慮藥品的治愈費(fèi)用消耗與愈后健康水平的比較。而的藥品采購(gòu)和談判定價(jià)主體，應(yīng)該是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療費(fèi)用支付者聯(lián)合醫(yī)院作為藥品使用選擇者成為藥品采購(gòu)主體（這一點(diǎn)筆者在此前文章中已有詮釋，這里不再贅述）。

       五個(gè)堅(jiān)持

       1 堅(jiān)持大規(guī)模藥品集中采購(gòu)（特別是省級(jí)）

       無(wú)論是按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)，只要醫(yī)藥沒(méi)分開，醫(yī)院采購(gòu)藥品就不可避免。從經(jīng)濟(jì)規(guī)律角度，集中采購(gòu)的極大量換取了藥品采購(gòu)的極低價(jià)，還避免了一家藥企對(duì)無(wú)數(shù)家醫(yī)院、一家醫(yī)院對(duì)無(wú)數(shù)家藥企的不合理狀況。采購(gòu)規(guī)模的提升，同步提升生產(chǎn)規(guī)模、配送規(guī)模，幫助賣方壓縮生產(chǎn)成本、流通成本、配送成本，從而推動(dòng)降低整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療保障總費(fèi)用。在大規(guī)模采購(gòu)中，政府部門使用好行政權(quán)力，制定好公正公平的游戲規(guī)則，監(jiān)督各市場(chǎng)主體遵照?qǐng)?zhí)行，做好權(quán)威性的裁判員。

       2 堅(jiān)持招投標(biāo)作為藥品集采的基本方式，但不“唯低價(jià)是取”

       國(guó)家為藥品招投標(biāo)設(shè)置的原則是“質(zhì)量?jī)?yōu)先、價(jià)格合理、性價(jià)比適宜”，實(shí)際中那些“唯低價(jià)是取”的做法片面利用了競(jìng)投降價(jià)的機(jī)制特性，漠視質(zhì)量、療效、信譽(yù)，使得低價(jià)“合格”品充斥市場(chǎng)。建議今后醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在集中采購(gòu)藥品時(shí)，在嚴(yán)格守法的前提下，繼續(xù)采用公開招投標(biāo)的方式。

       3 堅(jiān)持對(duì)獨(dú)家產(chǎn)品談判定價(jià)，以量換價(jià)

       招投標(biāo)采購(gòu)藥品可以降價(jià)的邏輯前提是供大于求，有多家產(chǎn)品參與競(jìng)爭(zhēng)。只要有足夠多的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，招投標(biāo)降價(jià)是必然的。但是，對(duì)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手少甚至沒(méi)有的獨(dú)家藥、專利藥、進(jìn)口藥、原研藥，招投標(biāo)不可能產(chǎn)生降價(jià)作用。這時(shí)，應(yīng)“一品一議”，參考產(chǎn)品的合理成本和國(guó)內(nèi)外市場(chǎng)的實(shí)際售價(jià)談判定價(jià)。同時(shí)，招標(biāo)方可以集中本地區(qū)的采購(gòu)量，以較大量換取較低價(jià)。

       4 堅(jiān)持對(duì)短缺產(chǎn)品談判定價(jià)，定點(diǎn)生產(chǎn)

       當(dāng)前中國(guó)的藥品短缺是不應(yīng)該存在的。因?yàn)楫a(chǎn)能有富余、治病有需求、技術(shù)有保證、市場(chǎng)有業(yè)績(jī)，但依然出現(xiàn)了市場(chǎng)短缺，這是因?yàn)楦?jìng)爭(zhēng)過(guò)度。我們發(fā)現(xiàn)，競(jìng)爭(zhēng)過(guò)度的基本是多家生產(chǎn)、經(jīng)過(guò)多輪競(jìng)爭(zhēng)的藥，價(jià)格已經(jīng)虛低。長(zhǎng)期價(jià)格虛低，甚至被壓到成本之下，企業(yè)失去了維持簡(jiǎn)單再生產(chǎn)的能力，必然導(dǎo)致短缺甚至消失。

       所以，對(duì)價(jià)格虛低的藥品應(yīng)當(dāng)通過(guò)談判允許保留適當(dāng)?shù)睦麧?rùn)，避免因價(jià)格過(guò)低造成短缺，而把市場(chǎng)讓給了同類高價(jià)藥，從而避免醫(yī)保支付在藥價(jià)大幅下降后支出反而增加的現(xiàn)象。

       國(guó)家已明確對(duì)短缺藥品采取掛網(wǎng)采購(gòu)及定點(diǎn)生產(chǎn)，能否順利實(shí)施的關(guān)鍵，在于價(jià)格形成機(jī)制。對(duì)此類藥品，也要通過(guò)同類比較、以量換價(jià)、質(zhì)提價(jià)升、動(dòng)態(tài)調(diào)整等方法，科學(xué)確定采購(gòu)價(jià)。

       5 堅(jiān)持一切依法辦事

       如果今后繼續(xù)采用集中采購(gòu)的方式，對(duì)招投標(biāo)和談判議價(jià)兩個(gè)主要方式，必須完全依法，遵照國(guó)務(wù)院關(guān)于清理“排除限制競(jìng)爭(zhēng)政策”的文件**，并公開接受社會(huì)監(jiān)督。也就是說(shuō)，招投標(biāo)必須遵守《招標(biāo)投標(biāo)法》及相關(guān)法律法規(guī)，并注意防止以下情況的發(fā)生——設(shè)置藥品投標(biāo)企業(yè)必須事先降價(jià)的準(zhǔn)入限制；藥品中標(biāo)“唯低價(jià)是取”；藥品采購(gòu)價(jià)格不與采購(gòu)數(shù)量掛鉤；藥品中標(biāo)價(jià)被“二次議價(jià)”推翻；行政指定藥品配送商；藥品貨款支付被超期限拖延；招投標(biāo)中藥價(jià)被壓到成本之下；藥品采購(gòu)中返點(diǎn)返利的標(biāo)準(zhǔn)化、公開化、合法化；藥品回扣賄賂現(xiàn)象抬頭等。

       而談判議價(jià)必須遵守《合同法》及相關(guān)法律法規(guī)，并注意防止以下情況的發(fā)生——只談虛高、不談虛低；以招投標(biāo)中標(biāo)價(jià)為談判前提；價(jià)格談判以小量促低價(jià)，不遵循“量大價(jià)低、以量定（換）價(jià)”的原則；價(jià)格談判確定了量卻不能落實(shí)。

       三大支持

       1 支持第三方作為采購(gòu)（招標(biāo)）平臺(tái)

       國(guó)辦〔2017〕13號(hào)文件明確：“允許公立醫(yī)院在省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)（省級(jí)公共資源交易平臺(tái)）上聯(lián)合帶量、帶預(yù)算采購(gòu)。”這應(yīng)視作國(guó)務(wù)院對(duì)現(xiàn)行省級(jí)藥品集中采購(gòu)的改革要求。一是明確了公立醫(yī)院是采購(gòu)主體；二是認(rèn)可了省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)在藥品集中采購(gòu)中所起的作用；三是醫(yī)院可以直接在這個(gè)平臺(tái)上采購(gòu)，不必另覓采購(gòu)平臺(tái)；四是允許醫(yī)院聯(lián)合采購(gòu)，即醫(yī)聯(lián)體（法人聯(lián)合體）采購(gòu)；五是醫(yī)院要帶量、帶預(yù)算采購(gòu)，不允許簽訂不帶量的采購(gòu)合同，不允許沒(méi)有預(yù)算的“空手套白狼”。那么，現(xiàn)在各省普遍建立的“藥品集中采購(gòu)中心”可以改造成為一個(gè)為藥品集中采購(gòu)服務(wù)的平臺(tái)，不再是采購(gòu)主體兼采購(gòu)平臺(tái)。

       在筆者看來(lái)，藥品采購(gòu)中采購(gòu)平臺(tái)與采購(gòu)主體的關(guān)系，相當(dāng)于股票交易中的證券交易所與股份公司。前者是一個(gè)非營(yíng)利性、為交易主體服務(wù)的平臺(tái)，后者才是平臺(tái)上依法活動(dòng)、完成藥品采購(gòu)（股票交易）的主體。后者不能承辦前者。從市場(chǎng)公平的角度看，建議藥品采購(gòu)平臺(tái)要么納入現(xiàn)有的公共資源交易平臺(tái)（一般由財(cái)政部門主管），要么另由與交易主體沒(méi)有行政隸屬關(guān)系和利益關(guān)系的政府相關(guān)部門主辦。

       2 支持DTP方式使用特殊藥品

       DTP方式如果能夠得到醫(yī)保的支持，醫(yī)保直接介入藥品的選擇（治療效果、性價(jià)比、適應(yīng)性等綜合），直接向藥品生產(chǎn)企業(yè)支付醫(yī)保費(fèi)用，可以提升醫(yī)保的健康保障力度，降低醫(yī)保費(fèi)用總支出。

       3 支持加強(qiáng)社會(huì)基層的醫(yī)療保障功能

       首先，要增加和規(guī)范醫(yī)保定點(diǎn)藥店，寬進(jìn)嚴(yán)管，鼓勵(lì)自律。近年來(lái)，國(guó)家改醫(yī)保定點(diǎn)審批制為協(xié)議制，很多地方取消了醫(yī)保定點(diǎn)藥店的距離限制、經(jīng)營(yíng)范圍限制等一些不合理限制，擴(kuò)大了供給。期望下一步能公開醫(yī)保相關(guān)政策，接受社會(huì)監(jiān)督，并嚴(yán)格對(duì)違法違規(guī)的懲處。

       公布醫(yī)保定點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)和定點(diǎn)規(guī)則。符合標(biāo)準(zhǔn)的藥店經(jīng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)審查合格，就可以簽訂醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議（包含規(guī)則）。定點(diǎn)以后，如果藥店和醫(yī)保機(jī)構(gòu)任一方違反定點(diǎn)規(guī)則，應(yīng)當(dāng)按照定點(diǎn)規(guī)則處理。簽約雙方對(duì)定點(diǎn)確定和定點(diǎn)違約處理意見不一的，可以申請(qǐng)政府部門裁定。

       統(tǒng)一和公開醫(yī)保支付政策。醫(yī)保支付政策對(duì)醫(yī)院售藥和藥店售藥不應(yīng)有區(qū)別。為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置，支持分級(jí)診療，鼓勵(lì)病人到基層醫(yī)院看病，到藥店購(gòu)藥，建議對(duì)醫(yī)保藥品的報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例、報(bào)銷手續(xù)、報(bào)銷經(jīng)費(fèi)來(lái)源（當(dāng)年經(jīng)費(fèi)和上年積存經(jīng)費(fèi)），藥店至少應(yīng)當(dāng)和最基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致。為體現(xiàn)醫(yī)藥分開，鼓勵(lì)病人到藥店買藥，如果對(duì)藥店更為優(yōu)惠傾斜，也說(shuō)得通。

       嚴(yán)厲打擊侵犯醫(yī)保資金的違法行為。對(duì)被查獲的違法行為給予停止乃至取消執(zhí)行定點(diǎn)協(xié)議的懲處。同時(shí)鼓勵(lì)企業(yè)自律，對(duì)醫(yī)保部門沒(méi)有發(fā)現(xiàn)而企業(yè)自己發(fā)現(xiàn)、糾正、報(bào)告并自己處理責(zé)任人的情況，可以免于處罰。

       其次，可支持零售藥店承辦衛(wèi)生服務(wù)中心?，F(xiàn)在，國(guó)務(wù)院文件已經(jīng)要求醫(yī)院首先是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)停建和剝離門診藥房?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部藥房使用率不高，功能還不如藥店，建設(shè)投入和運(yùn)轉(zhuǎn)成本卻很高。零售藥店完全可以承擔(dān)藥房功能，甚至和街道社區(qū)聯(lián)合承辦衛(wèi)生服務(wù)中心。

       零售藥店接手，一方面可以配備醫(yī)師、藥師、營(yíng)養(yǎng)師、美容師、健康管理師，建立和大醫(yī)院、專業(yè)醫(yī)院的業(yè)務(wù)聯(lián)絡(luò)，增強(qiáng)自身的服務(wù)能力；另一方面，可以對(duì)本轄區(qū)人員建立健康管理檔案，提供有針對(duì)性的醫(yī)藥服務(wù)和普遍性的健康服務(wù)，將醫(yī)療保障落實(shí)到每一個(gè)家庭。

       再次，支持醫(yī)保定點(diǎn)藥店以社會(huì)需要為導(dǎo)向發(fā)展多種經(jīng)營(yíng)。取消一些地方不允許醫(yī)保定點(diǎn)藥店經(jīng)營(yíng)非藥品的不合法限制。擔(dān)心藥店以非藥品來(lái)支付醫(yī)保資金是因噎廢食的做法，只要嚴(yán)厲打擊侵犯醫(yī)保資金的行為落到實(shí)處，就不必?fù)?dān)心藥店經(jīng)營(yíng)非藥品。

       零售藥店在受到醫(yī)院零差率沖擊和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院藥店趨同的狀況下，經(jīng)營(yíng)藥品的利潤(rùn)越來(lái)越薄甚至虧損，發(fā)展以大健康為終極目標(biāo)的多種經(jīng)營(yíng)，配合消費(fèi)者的自我藥療、自我保健、自我康復(fù)，建立一站式健康服務(wù)，已成為零售藥店維持生存的重要手段，符合醫(yī)療保障將以疾病預(yù)防和健康保障為主的改革方向。

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