國家六部委（局、辦）聯合發(fā)文明確要求，2018年兩票制必須全國落實落地！器械耗材也要全面執(zhí)行！

       不要以為醫(yī)改辦撤了，醫(yī)藥兩票制就會停下；不要以為機構改革，兩票制實施標準就會降低；不要以為高值耗材兩票制喊了兩年沒動靜，就不會再有推進！

       3月20日，國家衛(wèi)計委官網刊出《關于鞏固破除以藥補醫(yī)成果持續(xù)深化公立醫(yī)院綜合改革的通知》（國衛(wèi)體改發(fā)〔2018〕4號）。

       該《通知》由國家衛(wèi)計委、財政部、人社部、發(fā)改委、中醫(yī)藥管理局、醫(yī)改辦聯合印發(fā)，定下了2018年及以后深化醫(yī)改的重點領域和關鍵環(huán)節(jié)，全面強調落實到位！

       這不但是進一步落實這兩年以來國辦出臺的有關醫(yī)改的幾份文件的**，也是落實國務院總理今年3月5日在政府工作報告中提出的2018年工作建議，包括：深化公立醫(yī)院綜合改革，協調推進醫(yī)療價格、人事薪酬、藥品流通、醫(yī)保支付改革，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務質量，下大力氣解決群眾看病就醫(yī)難題。

       ▍全面落實、落地藥品兩票制

       通知提出，2018年，各省份要將藥品購銷“兩票制”方案落實落地。這表明，雖然機構改革了，機構重組了，醫(yī)改辦撤銷了，但各個企業(yè)、各級機構不要心存幻想，觀望不執(zhí)行，仍然需要嚴格執(zhí)行”落實落地。

       通知提出，推進數據共享、違法線索互聯、監(jiān)管標準互通、處理結果互認。這表明，2018年兩票制不單單是全面的落地執(zhí)行，并且要嚴格處理違規(guī)行為，“數據共享、違法線索互聯”意味著企業(yè)靠投機取巧，擦邊球、踩線行為行不通了，“監(jiān)管標準互通、處理結果互認”意味著，在一個地方出現違規(guī)，在其他地方也將受到牽連。

       ▍兩票制，國家高度重視，多次發(fā)文

       兩票制，無疑是醫(yī)藥行業(yè)這兩年來的對企業(yè)直接影響非常重大的政策。自從2016年4月6日國務院常務會議提出實行兩票制以來，國務院先后多次提出推行藥品兩票制，比如：

       2016年11月，《國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經驗的若干意見》發(fā)布，就提出了“公立醫(yī)院藥品采購逐步實行兩票制”。

       2017年1月9日，國務院 《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》提出，實施藥品采購“兩票制”改革，明確綜合醫(yī)改試點省(區(qū)、市)和公立醫(yī)院改革試點城市的公立醫(yī)療機構要率先推行藥品采購“兩票制”，鼓勵其他地區(qū)執(zhí)行“兩票制”。

       2017年2月9日，國務院辦公廳《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》中進一步提出，要整頓藥品流通秩序，推進藥品流通體制改革，推行藥品購銷“兩票制”。

       至此，兩票制火速推進。截止2017年10月底，全國所有省份均已提出了實施兩票制的時間表。

       從此之后，落實落地成為關鍵。而剛剛六部門聯合發(fā)布的通知，就是一份要求落地落實的文件，并且特別突出了“推進數據共享、違法線索互聯、監(jiān)管標準互通、處理結果互認”等，這不但是對主管機構提出的要求，同時也是將間接牽連到企業(yè)。

       ▍耗材兩票制也要推進，15市30縣先行

       《通知》還提出，2018年，高值耗材逐步實行兩票制。

       這也是繼9部委聯合印發(fā)的《2016年糾正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中不正之風專項治理工作要點》中提出要在醫(yī)改試點省和試點城市實行耗材“兩票制”之后，國字號文件再次提出要實行耗材“兩票制”。

       時隔近2年，國家再提耗材“兩票制”，且是以“國衛(wèi)體改”的名義下發(fā)通知，這意味著耗材“兩票制”自今年起就要全國大范圍推開了。藥品之后，耗材“兩票制”板上釘釘！

       結合《通知》內容“公立醫(yī)院綜合改革國家級示范城市、示范縣（市、區(qū)、旗）要加大改革力度，在重點領域和關鍵環(huán)節(jié)先行先試、率先突破。”，高值耗材“兩票制”的逐步推行，是要在醫(yī)改示范城市和示范縣先行實行的。

       截至目前，國家一共公布了一批國家級示范城市名單、兩批國家級示范縣名單，共計有15市30縣。

       ▍醫(yī)療、醫(yī)?？刭M嚴控加碼

       這幾年來，醫(yī)療控費一直是國家醫(yī)改中的重要改革措施，這包含了取消藥品加成、控制藥耗占比、通過醫(yī)保支付改革實現控費等主要方式。

       其中，取消藥品加成已于去年9月底前全國全部實現，降低藥占比則一直在火熱推進中，各地為完成指標，紛紛制訂了“重點藥品監(jiān)控目錄”，不但監(jiān)控輔助用藥，還監(jiān)控用量大的藥品和耗材，造成了諸多藥企壓力重重，部分“重磅藥品”銷售量較大幅度下滑。

       而2018年，根據這份六部門發(fā)出的通知，控費一定還將繼續(xù)，嚴控一定不會放松。

       在醫(yī)保支付這塊，通知文件正是貫徹落實國辦《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）“全面推行以按病種付費為重點的多元復合式醫(yī)保支付方式”的具體措施。

       文件提出，2018年國家統一確定100個以上的病種，指導各地推進實施。推進按疾病診斷相關分組（DRG）付費試點，完善按人頭、按床日等多種付費方式。國家醫(yī)療保障局目前已經成立，醫(yī)保改革統管醫(yī)保、藥價、招標等行業(yè)主管職能，必定將大大加速醫(yī)保支付改革的推進力度。

       同時，通知在費用管控方面，也提出各省、地市、縣級在醫(yī)療費用增長控制指標，要將控費指標細化分解到每家醫(yī)院，不搞“一刀切”。并且，要求各地貧富差異設定控費目標，意思也很明白：看看自己的錢袋子，窮省不要和富裕地區(qū)比，沒錢就省著點花，狠狠控費吧。

       ▍醫(yī)改其他落實措施

       此外，《通知》還提出，2018年全國各地需要推行以下重要醫(yī)改工作：

       1、改革發(fā)展指標與財政補助、醫(yī)保支付、薪酬水平和績效工資總量以及院長薪酬、任免、獎懲等掛鉤。

       2、繼續(xù)控制醫(yī)療費用的不合理增長，且44家“國家隊”的委局屬管大醫(yī)院也要納入控費范圍；

       3、嚴厲打擊醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂行為，堅決糾正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中不正之風。

       4、醫(yī)療服務價格調整與醫(yī)保支付、醫(yī)療控費、分級診療等政策的相互銜接。

       5、高值耗材要探索實行打包收費，制定統一醫(yī)療服務價格；實行高值醫(yī)用耗材集中采購。

       以上改革，也都將直接或間接對醫(yī)藥企業(yè)產生影響。

       附：關于鞏固破除以藥補醫(yī)成果持續(xù)深化公立醫(yī)院綜合改革的通知

       各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產建設兵團衛(wèi)生計生委、財政廳（局）、發(fā)展改革委、人力資源社會保障廳（局）、中醫(yī)藥管理局、醫(yī)改辦：

       公立醫(yī)院綜合改革是保障和改善民生的重要舉措，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重中之重。目前，公立醫(yī)院已全面推開綜合改革，全部取消藥品加成，逐步建立維護公益性、調動積極性、保障可持續(xù)的運行新機制，取得了重大階段性成效。但公立醫(yī)院綜合改革是一項復雜的系統工程，涉及深刻的利益調整，仍面臨一些困難和挑戰(zhàn)，特別是公立醫(yī)院運行新機制需要鞏固完善，“三醫(yī)”聯動改革有待加強，重點領域和關鍵環(huán)節(jié)改革亟需深化，醫(yī)務人員積極性有待進一步調動。為全面貫徹落實黨的十九大**，堅持以人民健康為中心、以問題為導向，全面取消以藥補醫(yī)，健全現代醫(yī)院管理制度，現就鞏固改革成果、持續(xù)深化改革有關工作通知如下：

       一、鞏固完善公立醫(yī)院補償新機制

       各地要對全部取消藥品加成進行階段性總結評估，對公立醫(yī)院運行情況進行全面深入分析，檢驗改革成效是否符合預期，將改革效果“驗明白”。對公立醫(yī)院取消藥品加成減少的合理收入，要嚴格按照當地公立醫(yī)院綜合改革實施方案確定的補償途徑和比例執(zhí)行，實現新舊機制平穩(wěn)轉換，確保公立醫(yī)院良性運行。對照方案確定的各項改革政策，落實不到位的地區(qū)要查找原因、精準施策、限期整改。2018年4月底前，各地要將總結評估報告和整改措施報國務院醫(yī)改辦。2018年8月底前，整改措施要落實到位。

       為鞏固破除以藥補醫(yī)成果，中央財政在2018—2020年繼續(xù)安排資金支持縣級和城市公立醫(yī)院綜合改革。持續(xù)開展公立醫(yī)院綜合改革效果評價考核工作，根據考核結果分配公立醫(yī)院綜合改革專項補助資金，向人口大縣和國家級貧困縣傾斜，對真抓實干、改革成效明顯的地方予以獎勵補助，對改革進展滯后的地方扣減補助資金。各地在分配補助資金時，要將公立醫(yī)院相關評價考核指標完成情況作為重要依據。地方各級財政要繼續(xù)加大對公立醫(yī)院綜合改革的支持力度。

       二、全面落實醫(yī)療服務體系規(guī)劃

       各地要嚴格按照醫(yī)療服務體系規(guī)劃和資源配置標準，合理布局公立醫(yī)院的數量和規(guī)模，增強規(guī)劃的剛性約束，建立優(yōu)質高效、上下貫通的整合型醫(yī)療服務體系，推動分級診療制度建設。各級各類公立醫(yī)院要嚴格按照功能定位提供服務，將落實功能定位、體現公益性改革發(fā)展指標與財政補助、醫(yī)保支付、薪酬水平和績效工資總量以及院長薪酬、任免、獎懲等掛鉤。公立醫(yī)院的設置和改擴建、病床規(guī)模的擴大、大型醫(yī)療設備的購置等，無論何種資金渠道，必須按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的要求和程序，嚴格審批，規(guī)范管理，強化問責。

       三、健全現代醫(yī)院管理制度

       貫徹落實國辦《關于建立現代醫(yī)院管理制度的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕67號），2018年7月底前各省份制定具體實施方案。切實加強公立醫(yī)院黨的領導和黨的建設，確保公立醫(yī)院改革發(fā)展正確方向。以建立維護公益性、調動積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運行新機制和健全決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互協調、相互制衡、相互促進的治理機制為目標，著力落實好政府對公立醫(yī)院的舉辦、監(jiān)管權責清單和公立醫(yī)院經營管理自主權清單。2018年，國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局屬管醫(yī)院以及全國20%的二級以上公立醫(yī)院、10%的社會辦非營利性醫(yī)院完成章程制定工作。建立以公益性為導向的公立醫(yī)院考核評價機制，加強醫(yī)療服務質量和安全監(jiān)管。嚴厲打擊醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂行為，堅決糾正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中不正之風。

       四、全面落實政府投入責任

       各級政府要全面落實對符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的公立醫(yī)院基本建設和設備購置、重點學科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國家規(guī)定的離退休人員費用和政策性虧損補貼等投入，對公立醫(yī)院承擔的公共衛(wèi)生任務給予專項補助，保障政府指定的緊急救治、救災、援外、支農、支邊和城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援等公共服務經費。落實對中醫(yī)院（民族醫(yī)院）、傳染病院、**病院、職業(yè)病防治院、婦產醫(yī)院、兒童醫(yī)院以及康復醫(yī)院等?？漆t(yī)院的投入傾斜政策。

       五、持續(xù)控制醫(yī)療費用不合理增長

       2018年，繼續(xù)控制醫(yī)療費用不合理增長，逐步實現醫(yī)療費用增長與國民經濟

       發(fā)展相協調。各地要根據近年來省、地市、縣級經濟社會發(fā)展情況和醫(yī)療費用增長情況，科學設定年度醫(yī)療費用增長控制指標，逐級分解到各地市、縣（市、區(qū)、師），不搞“一刀切”；要結合各級各類公立醫(yī)院功能定位、提供服務情況和建立分級診療制度要求，將控費指標細化分解到每家醫(yī)院，不搞“一刀切”。國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局屬管醫(yī)院納入屬地醫(yī)療費用控制范圍。

       六、持續(xù)深化重點領域和關鍵環(huán)節(jié)改革

       繼續(xù)落實國辦《關于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》（國辦發(fā)〔2015〕33號）和國辦《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕38號），進一步增強改革的系統性、整體性、協同性。2018年，全國公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）、百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料費用總體較上年持續(xù)下降，醫(yī)療服務收入（不含藥品、耗材、檢查、化驗收入）占醫(yī)療收入的比例總體較上年持續(xù)上升。

       （一）深化醫(yī)療服務價格改革。認真落實醫(yī)療服務價格改革政策，在前期取消藥品加成并同步調整醫(yī)療服務價格基礎上，通過規(guī)范診療行為，降低藥品、耗材等費用騰出空間，進一步優(yōu)化調整醫(yī)療服務價格，并做好與醫(yī)保支付、醫(yī)療控費、分級診療等政策的相互銜接，保證醫(yī)療機構良性運行、醫(yī)?；鹂沙惺堋⑷罕娯摀傮w不增加。

       到2020年，逐步建立以成本和收入結構變化為基礎的價格動態(tài)調整機制，基本理順醫(yī)療服務比價關系。深化醫(yī)療服務定價方式改革，進一步擴大按病種收費、按服務單元收費范圍和數量。優(yōu)化規(guī)范現有醫(yī)療服務價格項目，加快審核新增醫(yī)療服務價格項目，促進醫(yī)療新技術研發(fā)應用。對質量差異小、價格相近的同種高值醫(yī)用耗材，探索實行納入醫(yī)療服務打包收費，制定統一的醫(yī)療服務價格。

       （二）扎實推進醫(yī)保支付方式改革。貫徹落實《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號），建立并不斷完善符合國情和醫(yī)療服務特點的醫(yī)保支付體系。全面推行以按病種付費為重點的多元復合式醫(yī)保支付方式，2018年國家統一確定100個以上的病種，指導各地推進實施。推進按疾病診斷相關分組（DRG）付費試點，完善按人頭、按床日等多種付費方式。探索符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務。建立“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，提高公立醫(yī)院自我管理、控制成本的積極性。

       （三）持續(xù)深化藥品耗材領域改革。貫徹落實改革完善藥品生產流通使用政策，實行藥品分類采購，鼓勵跨區(qū)域和專科醫(yī)院聯合采購。2018年，各省份要將藥品購銷“兩票制”方案落實落地，推進數據共享、違法線索互聯、監(jiān)管標準互通、處理結果互認。實行高值醫(yī)用耗材分類集中采購，逐步推行高值醫(yī)用耗材購銷“兩票制”。建立健全短缺藥品供應保障體系和機制，更好滿足臨床合理用藥需求。

       （四）擴大公立醫(yī)院薪酬制度改革試點。按照人力資源社會保障部、財政部、國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局《關于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導意見》（人社部發(fā)〔2017〕10號）和《關于擴大公立醫(yī)院薪酬制度改革試點的通知》（人社部發(fā)〔2017〕92號）要求，積極做好試點工作，為探索建立適應我國醫(yī)療行業(yè)特點、體現以知識價值為導向的公立醫(yī)院薪酬制度，調動醫(yī)務人員的積極性、主動性、創(chuàng)造性，推動公立醫(yī)院事業(yè)發(fā)展奠定基礎。

       七、全面開展便民惠民服務

       2018—2020年實施新一輪改善醫(yī)療服務行動計劃，持續(xù)增強群眾就醫(yī)獲得感。加快推廣預約診療、遠程醫(yī)療、日間手術、日間化療等醫(yī)療服務模式，提高醫(yī)療服務效率。推進胸痛中心、卒中中心、創(chuàng)傷中心等多學科聯合診療模式建設，暢通院前院內急診綠色通道。繼續(xù)開展中醫(yī)診療模式創(chuàng)新工作，優(yōu)化中醫(yī)藥服務。充分利用信息化手段，推進檢查檢驗結果查詢、推送與互認，開展移動支付、出院患者床旁結算、門診患者診間結算等服務，使患者就醫(yī)更加方便、快捷。依托區(qū)域全民健康信息平臺，發(fā)揮互聯網、大數據、人工智能等信息技術作用，打通醫(yī)療機構之間的信息通道，實現就診卡和診療信息共享，在醫(yī)聯體內形成一體化的醫(yī)療服務，讓信息多跑路、病人少跑腿。

       八、加強示范引領

       公立醫(yī)院綜合改革國家級示范城市、示范縣（市、區(qū)、旗）要加大改革力度，在重點領域和關鍵環(huán)節(jié)先行先試、率先突破。確定若干現代醫(yī)院管理制度示范醫(yī)院，以點帶面推動現代醫(yī)院管理制度建設。各地要積極開展省級示范工作，加大對國家級、省級示范地區(qū)和醫(yī)院的支持力度。根據公立醫(yī)院綜合改革效果評價考核結果，建立示范退出機制，對改革進展緩慢或工作停滯不前的示范地區(qū)和醫(yī)院限期整改，整改不到位的撤銷其示范資格。

       國家衛(wèi)生計生委 財政部

       國家發(fā)展改革委 人力資源社會保障部

       國家中醫(yī)藥管理局 國務院醫(yī)改辦

       2018年3月5日

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